小劑量鹽酸多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心功能不全伴急性腎損傷的療效及對腦鈉肽水平的影響

徐建杰，彭慧萍

(廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州　510850)

急性心功能不全時，患者心排血量降低，不能滿足機體的正常需要，機體血液灌注不足，容易引起多器官功能受損，其中急性腎損傷是最常見的器官功能障礙，表現(xiàn)為尿少甚至無尿、血鉀升高和酸中毒等，如不及時處理，將危及患者生命[1]。呋塞米在改善少尿型腎衰竭方面具有獨特的作用，可在很大程度上改善患者水中毒癥狀，但其療程和劑量一直存在較大爭議[2]。目前，主要依賴于利尿藥和擴血管藥治療心、腎功能不全，但整體效果不佳。因此，本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗設(shè)想是否可以通過小劑量鹽酸多巴胺持續(xù)注入來提高療效，故探討了小劑量鹽酸多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心功能不全伴急性腎損傷的療效及對腦鈉肽水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2015年1月至2017年1月廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院收治的心功能不全伴急性腎損傷患者65例，符合中華醫(yī)學會心臟病協(xié)會制定的診斷標準[3]。納入標準：(1)射血分數(shù)下降的急性心功能不全；(2)無藥物過敏史；(3)無其他疾病引起的腎功能不全。排除標準：(1)年齡<20歲者；(2)入院前已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能不全者；(3)合并自身免疫性疾病、腎病、腎炎或惡性腫瘤者；(4)合并甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。以隨機數(shù)字表法分為觀察組35例和對照組30例。觀察組患者中，男性16例，女性19例；年齡50～70歲，平均(65.33±10.36)歲。對照組患者中，男性14例，女性16例；年齡52～70歲，平均(66.74 ±11.25)歲。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2　方法

對照組患者給予常規(guī)調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、強心和降脂等治療；同時給予呋塞米(規(guī)格：2 ml∶20 mg)脫水治療，開始劑量為1 mg/min，持續(xù)靜脈泵入，記錄每小時尿量變化，調(diào)整呋塞米的劑量(總劑量為200 mg,泵入時間為10 h)。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予小劑量鹽酸多巴胺(規(guī)格：20 mg∶2 ml)，最初負荷劑量為1～5 μg/kg，緩慢靜脈注射，10 min內(nèi)以1～4 μg/(kg·min)的速度遞增，以達到最大療效，隨后持續(xù)靜脈滴注24 h(滴注總劑量為20 mg/d)。兩組患者均維持治療5 d。

1.3　觀察指標

觀察兩組患者治療前后血肌酐、尿素氮、血鉀、心功能指標[左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)]、血清抗利尿激素及腦鈉肽水平和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療前后血生化指標水平比較

治療前，兩組患者各項血生化指標水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血肌酐、尿素氮和血鉀水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后血生化指標水平比較Tab 1　Comparison of serum biochemicals between two groups before and after

2.2　兩組患者治療前后心功能指標水平比較

治療前，兩組患者各項心功能指標水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVESD較治療前明顯降低，LVEF明顯升高,且觀察組患者LVESD、LVEF明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后心功能指標比較Tab 2　Comparison of cardiac function indicators between two groups before and after

2.3　兩組患者治療前后血清抗利尿激素、腦鈉肽水平比較

治療前，兩組患者血清抗利尿激素、腦鈉肽水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清抗利尿激素、腦鈉肽水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前后血清抗利尿激素、腦鈉肽水平比較Tab 3　Comparison of serum antidiuretic hormone and brain natriuretic peptide between two groups before and

2.4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4　Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

3　討論

急性心功能不全是指由各種原因引起的急性心肌收縮和舒張功能障礙，導致血流動力學異常，回心血量和心輸出量降低，血液灌注減少，不能滿足機體正常代謝需要的血液灌注量，組織代謝障礙，并出現(xiàn)一系列體循環(huán)淤血和肺循環(huán)淤血癥狀[4]。腎臟是對缺血缺氧最為敏感的臟器，急性心功能不全時最容易合并腎損傷，導致腎小球濾過率突然下降，血肌酐升高和尿量降低，其發(fā)生率高達67%[5]。

最新研究結(jié)果認為，急性腎損傷的治療關(guān)鍵在于控制體液平衡，體液平衡后可有效恢復(fù)尿量，改善水、電解質(zhì)紊亂，對減少并發(fā)癥和改善預(yù)后意義重大[6]。但在用藥上存在較大爭議，有報道認為大劑量呋塞米并不能改善急性腎損傷患者的腎功能，反而有可能加重腎損傷，故不提倡使用利尿劑[7]。但也有報道認為，對于負荷過重的急性腎損傷患者，使用利尿劑可以減輕肺水腫，降低透析機的使用率，減少住院費用和減輕對腎功能的損傷[8]。而如何選擇最佳劑量，既能達到最佳效果又不增加藥物的副作用，是目前臨床研究的熱點。前期研究結(jié)果顯示，小劑量鹽酸多巴胺可在有效增強心肌功能的同時減少利尿劑的使用劑量。且小劑量鹽酸多巴胺對射血分數(shù)下降的心功能不全患者具有明顯的療效；充血性心力衰竭伴休克患者在補充血容量后休克仍未得到有效糾正時亦可使用，不但可以增加心排出量，還可用于利尿劑或洋地黃等藥物治療無效的心功能不全[9]。小劑量鹽酸多巴胺不會增加心肌細胞內(nèi)的Ca2+濃度，不引起細胞鈣超載，不增加心肌細胞的耗氧量，不導致心律失常，不增加死亡概率等[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血肌酐、尿素氮和血鉀水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者LVESD較治療前明顯降低，LVEF明顯升高；且觀察組患者LVESD、LVEF明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明小劑量鹽酸多巴胺在改善心功能方面具有明顯作用，其機制之一是通過依賴Ca2+濃度結(jié)合肌鈣蛋白，增強心肌收縮能力，并通過作用于血管平滑肌上的K+通道，發(fā)揮擴張血管和降低外周阻力的作用，在改善血流動力學和緩解臨床癥狀方面具有重要作用[11]。治療后，兩組患者血清抗利尿激素和腦鈉肽水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明在大劑量使用呋塞米的基礎(chǔ)上加用小劑量鹽酸多巴胺，可進一步減輕心肌負荷，降低心肌耗氧量，保護心肌細胞和改善心功能[12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，呋塞米與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用可有效解除心功能不全患者對利尿劑的抵抗，從而改善患者的心腎功能[13]；聯(lián)合應(yīng)用可最大程度發(fā)揮兩藥的利尿和擴血管優(yōu)勢，從而改善心功能，其中呋塞米屬于髓袢利尿劑，發(fā)揮作用快速且強大，而小劑量多巴胺在不增加心血管副作用的同時，又可作用于腎血管的多巴胺受體，改善腎血流量[14]；聯(lián)合用藥可明顯升高腎小球濾過率，尤其適合于心功能不全伴腎損傷的患者[15]。由于本研究樣本量較少，缺乏出院后的隨訪情況，研究結(jié)果具有一定局限性，但基本證實了在呋塞米脫水治療基礎(chǔ)上加用小劑量鹽酸多巴胺可有效改善心功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，且不增加不良反應(yīng)。但聯(lián)合用藥是否對急性腎損傷遠期預(yù)后產(chǎn)生影響，尚需進一步的研究。

綜上所述，小劑量鹽酸多巴胺聯(lián)合呋塞米用于心功能不全伴急性腎損傷患者，可有效改善患者心功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，且不良反應(yīng)少。