不同劑量丹參酮ⅡA對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學的影響

劉鐵軍 張樹波 藺杰 閆娜 高曉增 郝旭麗 譚志斌 韓曉亮 佟玲

中圖分類號 R459.9 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0805-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.19

摘 要 目的：探討不同劑量丹參酮ⅡA對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學的影響。方法：選擇2016年11月-2017年4月擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者66例，按隨機數字表法分為對照組（33例）和觀察組（33例）。兩組患者于手術開始時靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液負荷劑量0.4 μg/kg，持續(xù)時間10 min；然后對照組患者調整劑量為0.2 μg/（kg·h）至術畢，觀察組患者調整劑量為0.4 μg/（kg·h）至術畢。觀察兩組患者麻醉誘導前（T0）、氣管插管后5 min （T1）、胸骨鋸開時（T2）、前降支吻合結束時（T3）、右冠狀動脈吻合結束時（T4）、術畢時（T5）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心臟指數（CI）、體循環(huán)阻力指數（SVRI）、肺循環(huán)阻力指數（PVRI）及不良反應發(fā)生情況。結果：T0時，兩組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 T1～T5時，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P<0.05），但對照組 T1～T5之間比較、T1～T5時CI與T0時比較及觀察組患者 T1～T5時的HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T5時，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時及對照組，HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應發(fā)生。結論： 0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA有助于穩(wěn)定非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者的血流動力學，提高心功能，且安全性較好。

關鍵詞 丹參酮ⅡA；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術；血流動力學；影響

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of different doses of tanshinone ⅡA on hemodynamics in patients underwent non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting （NECCABG）. METHODS： A total of 66 patients underwent selective NECCABG during Nov. 2016-Apr. 2017 were selected and divided into control group （33 cases） and observation group （33 cases） according to random number tablet. Both groups were given Tanshinone ⅡA sodium sulfonate injection with loading dose of 0.4 μg/kg for 10 min at the beginning of surgery. Control group was given Tanshinone ⅡA sodium sulfonate injection 0.2 μg/（kg·h）continuously till the end of surgery； observation group was given 0.4 μg/（kg·h） continuously till the end of surgery. HR， MAP， central venous pressure （CVP）， mean pulmonary arterial pressure （MPAP）， pulmonary capillary wedge pressure （PCWP）， cardiac index （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI）， pulmonary circulation resistance index （PVRI） and the occurrence of ADR were observed in 2 groups before anesthesia induction （T0）， 5 min after tracheal intubation （T1）， at the moment of sternum cut （T2）， at the end of anastomosis of anterior descending branch （T3）， at the end of anastomosis of right coronary artery （T4）， at the end of operation （T5）. RESULTS： At T0， there was no statistical significance in HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， CI， SVRI or PVRI between 2 groups （P>0.05）. At T1-T5， HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI and PVRI of control group were significantly higher than at T0， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in CI of control group among at T1-T5 and with at T0； there was no statistical significance in HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI or PVRI of observation group between at T1-T5 with at T0 （P>0.05）. At T1-T5， CI of observation group was significantly higher than at T0 and than control group； HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI and PVRI were significantly lower than control group， with statistical significance （P<0.05）. No obvious ADR was found in 2 groups during medication. CONCLUSIONS： Tanshinone ⅡA 0.4 μg/（kg·h） is helpful to keep hemodynamics stable and improve heart function in patients with NECCABG with good safety.

KEYWORDS Tanshinone ⅡA； Non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting； Hemodynamics； Effects

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術是臨床治療心臟疾病的常用手段之一，與體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術相比，其具有對機體心肌損傷輕、效果好等優(yōu)點[1-2]。但手術屬于有創(chuàng)傷害，對心臟實施解剖時，不僅會讓跳動的心臟解剖位置發(fā)生改變，還能在一定程度上影響心臟功能，引發(fā)機體血流動力學指標改變[3-4]，從而增加手術風險。因此，如何有效穩(wěn)定血流動力學指標、提高手術安全性，已成為臨床醫(yī)師研究的焦點。丹參酮ⅡA是目前臨床廣泛用于治療心血管病的中成藥制劑，具有擴展血管、降壓、抗栓的作用。為此，本研究探討了不同劑量丹參酮ⅡA對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）均符合冠心病的相關診斷標準[5]；（2）左室射血分數>50%；（3）術前2周均未使用過非選擇性中樞α2受體激動藥；（4）冠狀動脈無主干病變。

排除標準：（1）近3個月內發(fā)生心肌梗死者；（2）既往有心臟手術史者；（3）合并心臟瓣膜病變者；（4）嚴重肝、腎功能不全者。

1.2 研究對象

選擇2016年11月-2017年4月華北理工大學附屬醫(yī)院收治的66例擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者，按隨機數字表法將所有患者分為對照組（33例）和觀察組（33例）。對照組男性21例，女性12例；年齡（61.4±5.8）歲；體質量（67.5±10.3）kg；美國麻醉師協會 （ASA）分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級16例。觀察組男性20例，女性13例；年齡（61.2±6.1）歲；體質量（67.3±11.2）kg；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級17例。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.3 用藥方法

術前30 min，兩組患者均肌內注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20013351，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）0.1 mg/kg+氫溴酸東莨菪堿注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021519，規(guī)格：1 mL ∶ 0.3 mg）0.3 mg。入室后，面罩吸氧，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖，經橈動脈穿刺建立有創(chuàng)測壓。兩組患者于手術開始時靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022558，規(guī)格：2 mL ∶ 10 mg）負荷劑量0.4 μg/kg，持續(xù)時間10 min，然后對照組患者調整劑量為0.2 μg/（kg·h）至術畢，觀察組患者則調整劑量為0.4 μg/（kg·h）至術畢。

麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL ∶ 2 mg）0.02～0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL ∶ 100 μg）1～2 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL ∶ 20 mg）0.1～0.2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。氣管插管后，行機械通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，術中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），誘導完成后，經右頸內靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導管和Swan-Ganz導管，連接Edward Vigileo Ⅱ血流動力學監(jiān)測系統，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心臟指數（CI）、體循環(huán)阻力指數（SVRI）、肺循環(huán)阻力指數（PVRI）。術中持續(xù)吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL）維持呼末濃度1%～2%，間斷追加枸櫞酸舒芬太尼注射液1～2 μg/kg和注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg維持麻醉。術中為保持血流動力學穩(wěn)定，可經中心靜脈持續(xù)泵入重酒石酸去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021177，規(guī)格：1 mL ∶ 2 mg）0.01～0.1 μg/kg；在使用固定器壓迫和心臟位置變動時，可間斷單次肌內注射重酒石酸去甲腎上腺素注射液素20～50 μg，維持CVP 6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。術中給予患者自體回血，維持血細胞比容>30%。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者麻醉誘導前（T0）、氣管插管后5 min （T1）、胸骨鋸開時（T2）、前降支吻合結束時（T3）、右冠狀動脈吻合結束時（T4）、術畢時（T5）的HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI及不良反應發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以x±s表示，采用F檢驗。計數資料以例表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的HR、MAP、CVP、MPAP比較

T0時，兩組患者HR、MAP、CVP、MPAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T5時，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組患者T1～T5之間比較及觀察組患者T1～T5時的HR、MAP、CVP、MPAP與同組T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但觀察組上述指標顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者不同時間點的PCWP、CI、SVRI、PVRI比較

T0時，兩組患者PCWP、CI、SVRI、PVRI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T5時，對照組患者PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P<0.05）；T1～T5之間比較及T1～T5時CI與同組T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T5時，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時及對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但觀察組上述指標顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 不良反應

兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是臨床常見疾病，是指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著于原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質上堆積而成的白色斑塊漸漸增多而造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛；嚴重時可危及患者生命。目前，臨床治療冠心病的方法多樣，但療效不一[6]。

隨著手術技術的提高和相關醫(yī)療設備的改進，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的安全性、有效性也不斷提高，已成為冠心病外科再血管化治療的主要方法，特別適用于高危重癥患者[7]。其避免了體外循環(huán)引起的全身性炎癥反應，降低了凝血功能障礙、腎功能衰竭、中樞神經系統損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險，但由于該手術需要在非停止跳動的心臟上進行操作，若無機械輔助循環(huán)，則麻醉處理的難度較大，故對患者術中維持血流動力學穩(wěn)定的要求更高[8-9]。因此，適當的心肌保護措施、維持脫泵冠狀動脈主動脈分流移植術術中血流動力學的平穩(wěn)就顯得至關重要。有研究表明，麻醉藥的種類和用量可顯著影響血流動力學指標的變化[10]。

丹參酮ⅡA是中藥丹參重要的活性成分[11]。丹參酮ⅡA可用于心血管疾病的預防和治療，具有較好療效[12]。有研究證實，丹參酮ⅡA具有抗高血脂、抗動脈硬化、抗心肌纖維化、抗氧化、抗凋亡、抗炎的作用[13]。丹參酮ⅡA作用于機體后，可增加冠狀動脈血流量，改善缺氧后引起的心肌代謝紊亂，提高心肌耐缺氧的能力，保護紅細胞膜，并顯著延長機體耐缺氧時間，減輕缺氧引起的心肌損傷，從而改善心肌收縮力，促進心肌再生；同時，還可擴張微動脈，增加毛細管網開放數量，加快血液流速、流量，改善微循環(huán)障礙；此外，其還有抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板凝集、抑制血小板血栓素（TXA2）的合成與釋放縮血管物質及促進纖維蛋白降解的作用[14-15]。

本研究結果顯示，T1～T5時，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義；但對照組患者T1～T5之間比較，T1～T5時CI與同組T0時比較，及觀察組患者T1～T5時HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時比較，差異均無統計學意義。T1～T5時，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時及對照組，HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著低于對照組，差異均有統計學意義。這說明，0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者，有助于穩(wěn)定血流動力學、提高心功能。安全性方面 ，兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應發(fā)生。這提示，丹參酮ⅡA用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的安全性較好。

綜上所述，0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA可穩(wěn)定非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者的血流動力學，提高其心功能，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

參考文獻

[ 1 ] 張繼倬，韓露，陳興華，等.70歲及以上老年患者體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的對比研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（17）：2033-2035、2039.

[ 2 ] 陳良才，鄭理玲，謝納新，等.體外與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術療效比較的薈萃分析[J].醫(yī)學綜述，2012，18（11）：1743-1748.

[ 3 ] 馮鯤鵬，王天龍，岳云，等.去甲腎上腺素和多巴胺在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中維持血流動力學的比較[J].北京醫(yī)學，2013，35（8）：639-643.

[ 4 ] 王曉宇，卿恩明.依托咪酯對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學及應激反應的影響[J].心肺血管病雜志，2015，34（4）：295-298.

[ 5 ] 郗瑞席，陳可冀，史大卓，等.介入術后冠心病中醫(yī)證候診斷標準的評價[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（8）：1036-1041.

[ 6 ] 周慶，楊勁松.體外循環(huán)及非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術治療冠心病效果比較[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（16）：2427-2428、2430.

[ 7 ] 劉宇，吳海波，孫昊，等.血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2015，13（1）：15-17.

[ 8 ] 孫立智，吳智宏，李霞，等.全麻對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與氧代謝的影響[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（3）：251-253.

[ 9 ] 王洋，李林，宋丹丹，等.右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：421-425.

[10] RVINEN O，HOKKANEN M，HUHTALA H，et al. Quality of life 12 years after on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Coronary Artery Dis，2013，24（8）：663- 668.

[11] 李筱筱，武雪玲，賈世亮，等.丹參酮ⅡA藥理作用的研究進展[J].生物學雜志，2016，33（6）：91-94.

[12] GAO S，LIU Z，LI H，et al.Cardiovascular actions and therapeutic potential of tanshinone ⅡA[J].Atherosclerosis，2012，220（1）：3-10.

[13] 郝國強，邢壯杰，鄭新，等.丹參酮ⅡA對 ox-LDL誘導血管內皮細胞自噬效應蛋白 Beclin1表達的影響[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（12）：2393-2396.

[14] 萬強，楊玉萍，劉中勇.丹參酮ⅡA通過抑制p38 MAPK通路減輕PM2.5對血管內皮細胞的損傷[J].中國病理生理雜志，2016，32（4）：597-601.

[15] 張妮，曹慧敏，宋囡，等.丹參酮ⅡA通過調節(jié)自噬小體對ox-LDL誘導內皮細胞氧化應激損傷的保護作用[J].中國動脈硬化雜志，2017，25（3）：244-249.

（收稿日期：2017-06-08 修回日期：2018-01-13）

（編輯：陳 宏）