aVL導(dǎo)聯(lián)結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)：鑒別主動(dòng)脈竇起源室性早搏的新方法

白帆　劉啟明　孫超　秦奮　李溢溪　羅昔金　劉娜　楊宇帆　周勝華

特發(fā)性流出道室性早搏是臨床上最常見的心律失常類型，多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的中青年人群。該類型室性早搏多為局灶起源，最常見的部位為右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）［1-3］。近年來研究表明，左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）如主動(dòng)脈竇（aortic sinus cusp，ASC）等也可引起室性早搏頻發(fā)［2，4-7］。體表心電圖上，流出道室性早搏表現(xiàn)為QRS波在下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）高大、直立，在胸前導(dǎo)聯(lián)起源于RVOT者表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而起源于LVOT包括ASC則表現(xiàn)為右束支或者左束支傳導(dǎo)阻滯圖形［8-11］。由于ASC與RVOT在解剖學(xué)上密切毗鄰，因此起源于二者的室性早搏，其體表心電圖形態(tài)特征也極為相似。目前通過體表心電圖分析來鑒別流出道室性早搏起源部位的方法很多［10，12-13］，但對(duì)于aVL導(dǎo)聯(lián)能否鑒別ASC或RVOT起源的研究尚不充分。本研究回顧性分析導(dǎo)管射頻消融成功的ASC及RVOT起源室性早搏患者，通過測(cè)量和分析室性早搏體表心電圖QRS波特征，探索aVL導(dǎo)聯(lián)在鑒別流出道室性早搏起源部位中的診斷價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1. 1　研究對(duì)象

連續(xù)納入2015年1月至2017年8月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，應(yīng)用抗心律失常藥物療效差的特發(fā)性流出道室性早搏患者102例，其中男43例（42.2%），平均年齡（42.2±14.6）歲。排除心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟病。根據(jù)室性早搏導(dǎo)管射頻消融成功的部位將患者分為ASC組（28例）及RVOT組（74例）。院內(nèi)行常規(guī)抽血檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心室腦鈉肽等），行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查。詳細(xì)記錄患者資料，包括24 h室性早搏數(shù)目、24 h總心搏數(shù)目、左心室舒張末期容積及左心室射血分?jǐn)?shù)等。

1. 2　心腔內(nèi)電生理檢查及Carto指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)與導(dǎo)管射頻消融

患者在行導(dǎo)管射頻消融術(shù)前，至少停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，并簽署術(shù)前知情同意書。常規(guī)右側(cè)頸部及腹股溝區(qū)域消毒、鋪巾后，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈并分別置入6 F靜脈鞘管，沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈鞘送標(biāo)準(zhǔn)10極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，沿右股靜脈鞘送標(biāo)準(zhǔn)4極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至右心室心尖部?；€狀態(tài)下記錄患者自發(fā)室性早搏圖形，若無自發(fā)室性早搏，行心室程序刺激包括心室S1S1遞減刺激和S1S2刺激誘發(fā)室性早搏。如不能誘發(fā)室性早搏，則靜脈給予異丙腎上腺素1～4 μg/min，將心率提升30%后，重復(fù)上述心室程序刺激直至室性早搏頻繁發(fā)作。

室性早搏頻繁發(fā)作后，穿刺右側(cè)股靜脈并置入8 F靜脈鞘管。首先經(jīng)右股靜脈入徑，采用8 F非冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國(guó)），在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto）指導(dǎo)下，進(jìn)行RVOT的三維解剖重建及臨床室性早搏的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)。在最早激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，選取起搏心電圖中QRS波形態(tài)與臨床室性早搏QRS波形態(tài)一致（12個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)中至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)的起搏QRS波形態(tài)與臨床室性早搏QRS波形態(tài)一致）的部位，作為消融靶點(diǎn)嘗試進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融。如果RVOT局部激動(dòng)時(shí)間不提前或在消融靶點(diǎn)處消融無效，或者在消融靶點(diǎn)處消融后室性早搏再發(fā)，則不排除ASC起源室性早搏可能。穿刺右股動(dòng)脈并置入8 F股動(dòng)脈鞘管，沿鞘管給予肝素，使活化凝血時(shí)間維持在300～350 ms。通過逆行主動(dòng)脈弓入徑，Carto指導(dǎo)下行ASC區(qū)域的三維解剖重建及臨床室性早搏的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)（如前所述），確定心室最早激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。如果預(yù)定消融靶點(diǎn)位于左、右冠狀動(dòng)脈的開口附近，則需先行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影，以明確消融導(dǎo)管所在位置與冠狀動(dòng)脈開口是否存在距離，進(jìn)而避免放電消融時(shí)損傷冠狀動(dòng)脈。

消融能量設(shè)置為35 W/45℃。消融放電10 s內(nèi)室性早搏明顯減少或消失，則鞏固放電10～30 s后停止放電，如無特殊不適及相關(guān)并發(fā)癥，則再次放電10～30 s，重復(fù)上述過程并累計(jì)放電60～90 s。手術(shù)即刻消融終點(diǎn)設(shè)置為：放電消融后室性早搏消失，放電消融后30 min內(nèi)無臨床室性早搏再發(fā)，并且靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素和重復(fù)心室程序刺激不能誘發(fā)臨床室性早搏。

1. 3　體表心電圖QRS波振幅測(cè)量與計(jì)算

術(shù)中采用多道電生理記錄儀記錄并保存患者的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖資料，以備后續(xù)分析。心電圖參數(shù)設(shè)置為：電壓1 mV=10 mm，紙速25 mm/s，濾波50～500 HZ。由三位有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)師在未知室性早搏起源部位情況下，手工測(cè)量?jī)山M患者12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的QRS波振幅并取其平均值。測(cè)量指標(biāo)如下：（1）V1導(dǎo)聯(lián)R 波與S波振幅；（2）aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)S波振幅；（3）Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波與S波振幅；（4）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波振幅。根據(jù)以上測(cè)量指標(biāo)采用計(jì)算機(jī)計(jì)算下列指標(biāo)：（1）V1導(dǎo)聯(lián) R/S波振幅比；（2）aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)S波振幅比；（3）Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/（R+S）振幅比；（4）Ⅰ/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波振幅比；（5）Ⅱ/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波振幅比。精確度均設(shè)置為0.01 mV。

1. 4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，如符合正態(tài)分布和方差齊性則采用ANOVA進(jìn)行組間比較，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。計(jì)算存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)受試者工作曲線（ROC曲線）、ROC曲線下面積（AUC）及95%CI，并取得界值；選擇AUC最大的兩個(gè)指標(biāo)根據(jù)界值形成新的診斷方法，并計(jì)算其診斷ASC起源室性早搏的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者年齡、病史、癥狀、抗心律失常藥物種數(shù)、24 h室性早搏數(shù)目、24 h室性早搏頻度、心室腦鈉肽、左心室舒張末期容積及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但ASC組患者男性比例（53.6%比37.8%，P=0.012）大于RVOT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者臨床基線資料比較

2. 2　室性早搏12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波振幅

兩組間Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比和aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅為AUC最大的兩個(gè)指標(biāo)，AUC值及95%CI分別為 0.894（0.824～0.964）和 0.831（0.749～0.912），界值分別為0.25和0.80；ASC組V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比［（1.14±1.32）比（0.16±0.18），P＜0.001］和aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅［（0.99±0.36）mV比（0.56±0.26）mV，P＜0.001］均顯著高于RVOT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余指標(biāo)見表2。

2. 3　新的ASC起源室性早搏診斷方法（表3）

V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比＞0.25診斷ASC起源室性早搏的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.6%、85.1%和83.3%；aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞0.80 mV診斷ASC起源室性早搏的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為67.9%、83.8%和79.4%。aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞0.80 mV聯(lián)合V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比＞0.25形成診斷ASC起源室性早搏的新方法，其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為60.7%、93.2%和84.3%，其特異度及準(zhǔn)確度均明顯提高。

3　討論

特發(fā)性流出道室性早搏是臨床上最常見的心律失常類型，在體表心電圖上主要表現(xiàn)為QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)高大、直立，呈R或RR’型；在aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型。該類型室性早搏多為局灶起源，以RVOT最為多見。近年來研究顯示，LVOT包括ASC內(nèi)局灶也可引起室性早搏頻發(fā)，其體表心電圖特征多與 RVOT 起源室性早搏相似［4-6，10，12］。起源于RVOT者在胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；起源于LVOT者在胸前導(dǎo)聯(lián)既可呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，也可呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形［3-6，10］。目前大多數(shù)室性早搏的起源部位還需要依靠詳細(xì)的心內(nèi)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)及消融成功來準(zhǔn)確定位［14-17］。而Ito等［12］最早提出可以通過體表心電圖來預(yù)測(cè)特發(fā)性流出道室性早搏的起源部位。如能在術(shù)前判斷病灶的大致起源部位，則有助于選擇合適的動(dòng)脈或靜脈入徑，縮小心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)定位的范圍和節(jié)省標(biāo)測(cè)時(shí)間，提高消融成功率［18］。

目前，國(guó)內(nèi)外研究主要通過QRS波振幅和時(shí)程分析來鑒別ASC起源室性早搏。Ouyang等［13］最早發(fā)現(xiàn)當(dāng)V1和V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)即R/S波振幅比＞30%和時(shí)程指數(shù)即R/（R+S）時(shí)程比＞50%時(shí)，則診斷室性早搏起源于ASC。該鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度為80%和79%，這主要依賴于室性早搏患者無明顯的心臟轉(zhuǎn)位；當(dāng)患者存在心臟轉(zhuǎn)位時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的R波振幅指數(shù)和時(shí)程指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)診斷ASC起源室性早搏的敏感度與特異度就會(huì)下降至60%和55%。為減少心臟轉(zhuǎn)位對(duì)上述鑒別標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確度的影響，2011年，Yoshida等［19］提出診斷 ASC起源室性早搏的新方法：當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)＜0時(shí)，診斷室性早搏起源于ASC的敏感度與特異度高達(dá)88%和82%。此外，Cheng等［20］回顧性分析了82例行導(dǎo)管射頻消融的流出道室性早搏、室性心動(dòng)過速，研究顯示室性早搏時(shí)胸前移行導(dǎo)聯(lián)＞V4診斷RVOT起源室性早搏以及室性早搏時(shí)胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2診斷LVOT起源室性早搏的特異度均較高，分別達(dá)到95.1%和91.3%，但敏感度不高，這主要跟RVOT和LVOT起源室性早搏中，均有一部分室性早搏其胸前移行導(dǎo)聯(lián)位于V3導(dǎo)聯(lián)有關(guān)［21］。Betensky等［22］回顧性分析了移行在V3導(dǎo)聯(lián)的40例流出道室性早搏、室性心動(dòng)過速患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖的各項(xiàng)指標(biāo)，提出V2導(dǎo)聯(lián)移行比的概念，即V2導(dǎo)聯(lián)移行比=V2導(dǎo)聯(lián)（室性早搏R波振幅／QRS波振幅）／（竇性心律R波振幅／QRS波振幅），該研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)移行比＞0.5時(shí)，預(yù)測(cè)LVOT起源的敏感度和特異度均高達(dá)95%。Yoshida等［23］進(jìn)一步研究表明提出了SV2/RV3指數(shù)的概念，研究顯示SV2/RV3指數(shù)≤1.5診斷ASC起源室性早搏的敏感度和特異度分別提高至89%和94%。上述研究主要通過胸前導(dǎo)聯(lián)的相關(guān)指數(shù)來鑒別ASC起源室性早搏，也有一小部分研究涉及不同起源部位流出道室性早搏肢體導(dǎo)聯(lián)的差異。其中，Ito等［12］發(fā)現(xiàn)RVOT游離壁室性早搏Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RR’形態(tài)，而Ebrille等［4］研究表明Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R/（R+S）振幅比＜0.4結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅=0可診斷RVOT游離壁起源。近期Ito等［12］和Ouyang等［24］研究顯示，aVL/aVR S波振幅比＞1多見于LVOT起源室性早搏。然而Kamakura等［25］發(fā)現(xiàn)aVL/aVR S波振幅比＞1亦可見于RVOT間隔起源室性早搏。因此，對(duì)aVL/aVR S波振幅比＞1能否診斷LVOT起源尚無定論。上述各種方法的敏感度和特異度各不相同，新的ASC起源室性早搏診斷方法有待研究。

表2　室性早搏12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波振幅及參數(shù)比較（）

表2　室性早搏12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波振幅及參數(shù)比較（）

注：ASC，主動(dòng)脈竇；RVOT，右心室流出道；AUC，ROC曲線下面積；

室性早搏QRS波振幅　ASC組（28例）　RVOT組（74例）　P值　AUC　95%CI　界值測(cè)量值（ mV）V1導(dǎo)聯(lián)　R波　0.39±0.21　0.15±0.11?。?.001　0.824　0.782～0.966　0.30 S 波　1.13±1.32　1.19±0.43?。?.001　0.782　0.650～0.914　0.82 aVL導(dǎo)聯(lián)　S波　0.99±0.36　0.56±0.26　＜0.001　0.831　0.749～0.912　0.80 aVR導(dǎo)聯(lián)　S波　0.81±0.26　0.25±0.18　0.027　0.642　0.518～0.767　0.60Ⅰ導(dǎo)聯(lián)　R波　0.19±0.18　0.23±0.20　0.070 S 波　0.20±0.20　0.09±0.11　0.024　0.641　0.518～0.736　0.20Ⅱ?qū)?lián)　R波　1.41±0.66　1.16±0.41　0.021　0.646　0.510～0.782　1.30Ⅲ導(dǎo)聯(lián)　R波　1.58±0.73　1.10±0.41?。?.001　0.713　0.582～0.844　1.50計(jì)算值V1導(dǎo)聯(lián) R/S 波比值　1.14±1.32　0.16±0.18　＜ 0.001　0.894　0.824～0.964　0.25 aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)S波比值　1.39±0.84　0.85±0.49?。?.001　0.755　0.660～0.850　0.90Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R/（R+S）波比值　0.52±0.36　0.68±0.80　0.029　0.637　0.519～0.754　0.70Ⅰ /Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波比值　0.19±0.20　0.31±0.28　0.044　0.629　0.512～0.747　0.20Ⅱ /Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波比值　0.91±0.19　1.10±0.28?。?.001　0.756　0.654～0.858　0.90

表3　ASC起源室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)

解剖學(xué)上，ASC與RVOT相鄰，并位于RVOT左、上、后方，二者都位于心底部即心臟的上方［26］。體表心電圖中aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極位于心臟的上方，當(dāng)流出道室性早搏在心室內(nèi)除極時(shí)，其向下、向右的心室除極向量背離aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)，因此在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)形成以負(fù)向波為主的QRS波［27］。當(dāng)心室除極的起始部位更偏左時(shí)，除極向量與aVL導(dǎo)聯(lián)向量的夾角變小；而當(dāng)心室除極的起始部位更偏上時(shí)，心室向下除極的距離就會(huì)增加，這兩種情況都會(huì)導(dǎo)致 aVL 導(dǎo)聯(lián) S 波振幅變大［12］。Dixit等［27］研究表明RVOT間隔部較游離壁位置更偏左，因此起源于RVOT間隔部的室性早搏，其aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅大于RVOT游離壁室性早搏。而ASC又位于RVOT間隔部的左、上、后方，尤其是左冠狀動(dòng)脈竇的位置更偏左、偏上，因此起源于ASC的室性早搏，其aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅大于起源于RVOT間隔部者，較RVOT游離壁者更大。

本研究選擇AUC值最大的兩個(gè)指標(biāo)：V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比和aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅，根據(jù)其界值0.25 mV和0.80 mV，形成診斷ASC起源室性早搏的新方法。該方法不僅能夠通過V1導(dǎo)聯(lián)反映室性早搏起源的解剖位置是否偏后，也能夠通過aVL導(dǎo)聯(lián)同時(shí)準(zhǔn)確反映室性早搏是否起源于更偏左、偏上的ASC部位，采用該方法鑒別特發(fā)性流出道室性早搏中ASC部位起源的特異度及總體準(zhǔn)確度分別達(dá)93.2%和84.3%，特異度及總體準(zhǔn)確度均明顯提高。該方法簡(jiǎn)單易行，在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值。綜上，體表心電圖中aVL導(dǎo)聯(lián)結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)可準(zhǔn)確鑒別主動(dòng)脈竇起源室性早搏。本研究存在樣本量偏小、屬于回顧性分析等不足，需要設(shè)計(jì)多中心、大樣本以及前瞻性研究進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。