心房顫動射頻消融術(shù)后致急性肺水腫1例

白瑾　劉書旺　曾輝　馮杰莉　崔鳴　郭麗君　高煒

1　臨床資料

患者女，68歲。主因“間斷性心悸6個月，加重1個月”于2015年12月11日收入北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科治療?；颊呷朐呵?個月，反復(fù)出現(xiàn)心悸，每周1～2次，每次持續(xù)3～5 min后自行緩解。多次檢查心電圖提示心房顫動，口服美托洛爾治療無效。既往冠心病、陳舊性心肌梗死病史10年，曾于左前降支（LAD）置入1枚藥物洗脫支架，術(shù)后規(guī)律口服冠心病二級預(yù)防藥物，無心絞痛復(fù)發(fā)。高血壓病史2年，2型糖尿病病史5年，均規(guī)律用藥治療，血壓、血糖監(jiān)測控制良好。1個月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊。入院查體：血壓137/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心臟不大，心率76次/min，脈搏72次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈短絀，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、附加音，無心包摩擦音，肺、腹未見異常，雙下肢無水腫。入院后查血、尿、便常規(guī)正常，肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能均正常，B型腦鈉肽正常，糖化血紅蛋白 7.7%。超聲心動圖示：室壁節(jié)段性運(yùn)動異常（左心室前壁、前間壁中段—心尖段），左心房擴(kuò)大（前后徑38.5 mm，左心房面積23 cm2）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 55%。X線胸片未見異常。平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。肺靜脈CT正常。經(jīng)食管超聲心動圖未探及左心耳血栓。入院診斷：心律失常（持續(xù)性心房顫動），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟不大，NYHA心功能Ⅱ級，高血壓病1級（極高危），2型糖尿病，外周動脈粥樣硬化。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2015年12月17日在三維電解剖（CARTO）標(biāo)測下行射頻消融治療。

手術(shù)術(shù)式為雙側(cè)肺靜脈隔離＋左心房前壁碎裂電位消融（圖1），射頻消融術(shù)后心房顫動仍持續(xù)，給予雙相波150 J同步直流電復(fù)律1次后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。消融時間共64 min，消融能量為30 W，溫度為43℃，灌注冷鹽水流速為17 ml/min，術(shù)中總?cè)肓?400 ml，尿量600 ml。術(shù)中患者無不適。術(shù)后給予半流飲食，補(bǔ)液、胃黏膜保護(hù)劑藥物治療，抗凝、胺碘酮藥物治療。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、胸悶。查體：體溫36.2℃，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度100%，雙肺未聞及干、濕啰音，心率65次/min，律齊，心音正常，未聞及雜音，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.45×109/L，血紅蛋白134 g/L，血小板計數(shù)99×109/L，中性粒細(xì)胞比率 68.7%，紅細(xì)胞沉降率、 降鈣素原、 C反應(yīng)蛋白（CRP）均正常。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧1 L/min）示： pH 7.43、血二氧化碳分壓38 mmHg、血氧分壓 85 mmHg、血氧飽和度97%；D-二聚體0.1 μg/ml；心肌肌鈣蛋白T 0.436 ng/ml，心肌酶正常；N末端B型腦利鈉肽前體（NT-pro BNP）200 pg/ml。心電圖示：竇性心律。超聲心動圖示：左心房較前增大（前后徑41.6 mm，左心房面積26 cm2），肺動脈壓48 mmHg，LVEF 57%，心包腔未見異常。X線胸片示：雙肺少許滲出性病變，左側(cè)少量胸腔積液。CT血管造影未見肺動脈栓塞影像。給予甲基強(qiáng)的松龍80 mg、每日1次靜脈滴注治療。

術(shù)后第3天患者胸痛癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。查體：體溫36.3℃，雙下肺可聞及濕啰音，心率60次/min，律齊，A2=P2，未聞及雜音、心包摩擦音，雙下肢無水腫。復(fù)查X線胸片示：雙肺滲出病變明顯。超聲心動圖示：左心房進(jìn)一步增大（前后徑42.6 mm，左心房面積29 cm2），左心室不大（舒張末期內(nèi)徑48 mm），肺動脈壓升高至53 mmHg，LVEF 57%，心包腔未見異常。NT-pro BNP升高達(dá)1185 pg/ml。同時測量患者肘靜脈壓為21.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。停用甲基強(qiáng)的松龍，給予托拉塞米及硝酸甘油靜脈泵入治療。術(shù)后第4天患者癥狀明顯緩解，肺內(nèi)啰音消失。X線胸片提示雙肺滲出性病變吸收。超聲心動圖提示左心房較前縮?。ㄇ昂髲?0 mm，左心房面積24 cm2），LVEF 57%。繼續(xù)用藥2 d后停藥。術(shù)后1周患者病情穩(wěn)定出院。院外隨訪至今，病情穩(wěn)定，未再發(fā)心房顫動?；颊叱曅膭訄D數(shù)據(jù)變化見表1。

2　討論

隨著心房顫動電生理機(jī)制研究的進(jìn)展及射頻消融治療器械和技術(shù)方法的不斷改進(jìn)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融已逐漸成為治療心房顫動的重要手段。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心律協(xié)會房顫管理指南建議將經(jīng)導(dǎo)管射頻消融/肺靜脈隔離術(shù)作為有癥狀的陣發(fā)性心房顫動患者至少一種抗心律失常藥物治療失敗后的Ⅰ類推薦治療，以及藥物難治性的長時間持續(xù)心房顫動的Ⅱa類適應(yīng)證［1］。

表1　患者超聲心動圖主要數(shù)據(jù)變化

圖1　雙側(cè)肺靜脈隔離+左心房前壁碎裂電位消融

近幾年來，射頻消融術(shù)迅猛發(fā)展，接受心房顫動射頻消融的患者人數(shù)也大幅增長，術(shù)后并發(fā)癥也越來越引起重視。Cappato等［2］報道大樣本心房顫動行射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率約為4.5%，包括了心臟壓塞、肺栓塞、氣胸、急性心肌梗死、心房-食管瘺、急性肺損傷等，但未提及急性肺水腫這一并發(fā)癥。心房顫動射頻消融術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫是新近被認(rèn)識到的較為少見而嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。各中心報道的發(fā)病率相差較大，為1.34%～26.1%［3-5］。

目前，心房顫動射頻消融術(shù)后并發(fā)肺水腫的機(jī)制并不明確， 考慮與多種因素有關(guān)［5］，但是分析認(rèn)為與患者年齡、種族、左心房前后徑、肺靜脈隔離術(shù)史、合并糖尿病、高脂血癥、高血壓病、冠心病或心力衰竭病史大于2年、呼吸睡眠暫停綜合征等無相關(guān)性，并且與應(yīng)用β阻滯藥、鈣離子通道阻滯藥、術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用抗心律失常藥物均無相關(guān)性，而且發(fā)生肺水腫的患者發(fā)病前后左心室功能無顯著變化。然而，心房顫動持續(xù)時間長、射頻消融前心房顫動持續(xù)存在、消融過程中過度線性消融、LVEF低、手術(shù)前后出入量不平衡、總消融時間長、消融后左心房壓力高、左心房頓抑及心臟損傷后綜合征（postcardiac injury syndrome，PCIS）等都是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺水腫的重要因素［6-7］。

PCIS可發(fā)生在術(shù)后1周，甚至幾個月后［8-9］，大多是由創(chuàng)傷介導(dǎo)的炎癥因子釋放所激發(fā)的免疫反應(yīng)。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中疼痛及容量負(fù)荷刺激都可能加重這種炎癥反應(yīng)。在消融過程中，局部的神經(jīng)損傷，包括透壁的能量對迷走神經(jīng)的損傷也可能加劇這種炎癥反應(yīng)的程度。臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、低血壓，伴紅細(xì)胞沉降率、CRP、白細(xì)胞升高等。診斷需排除心力衰竭、肺炎、肺靜脈狹窄、肺栓塞等疾病。糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥治療有效。

本例患者術(shù)后早期出現(xiàn)持續(xù)存在的胸痛、胸悶癥狀，逐步加重伴呼吸困難，需警惕常見并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，在積極完善相關(guān)輔助檢查后，排除了心臟壓塞、肺栓塞、氣胸、急性心肌梗死、心房-食管瘺、急性肺損傷、肺炎等臨床情況?；颊甙Y狀逐漸加重，雙下肺出現(xiàn)濕啰音，X線胸片可見雙側(cè)肺野彌漫滲出，同時出現(xiàn)肘靜脈壓力升高，考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫?；仡櫥颊咝g(shù)后超聲心動圖二維成像可見左心房前后壁運(yùn)動曲線平直，提示出現(xiàn)左心房靜止，推測是導(dǎo)致肺水腫出現(xiàn)的主要病因?；颊咝g(shù)中鹽水入量1400 ml，術(shù)后半流食的同時給予適當(dāng)補(bǔ)液，入量相對較多，且患者有冠心病、高血壓病、糖尿病基礎(chǔ)，心功能對容量負(fù)荷較為敏感，短時間較多的入量可能增加肺水腫出現(xiàn)的風(fēng)險?；颊咦畛跣赝?、呼吸困難時，曾經(jīng)考慮是否發(fā)生了PCIS，但患者始終沒有發(fā)熱，紅細(xì)胞沉降率、CRP、白細(xì)胞等炎性指標(biāo)均正常，糖皮質(zhì)激素治療無效，最終診斷為肺水腫。

綜上所述，心房顫動患者行射頻消融術(shù)后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，鑒別術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。急性肺水腫是少見但危及患者生命的并發(fā)癥，對高?；颊咝枰皶r識別和處理，術(shù)中注意容量控制，早期可應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類藥物，對于癥狀危重者可應(yīng)用雙水平氣道內(nèi)正壓通氣治療［3］。