188例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠的回顧性分析

劉珊珊 汪國生 金方圓

SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗體為代表的多種自身抗體。SLE的患病率因族群而異，一般每100 000中可發(fā)生20～70例，有報(bào)道指出在美國，非洲和亞洲的人群比高加索人群更容易發(fā)生紅斑狼瘡，且女性發(fā)病率是男性的9倍，常發(fā)生在育齡期婦女[1]。妊娠合并紅斑狼瘡存在一個(gè)特殊的免疫環(huán)境，在這個(gè)環(huán)境中孕婦某種特定的免疫耐受需要與紅斑狼瘡的免疫耐受共存。如果紅斑狼瘡妊娠患者不能夠維持母體對(duì)胎兒的免疫耐受，就將發(fā)生妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)，或者是母體的并發(fā)癥，如子癇前期、紅斑狼瘡活動(dòng)、特別是狼瘡腎炎的發(fā)生[2]。妊娠對(duì)SLE患者病情是否有影響？SLE患者胎兒的結(jié)局又如何？目前尚有不同的觀點(diǎn)支持。本文回顧性分析了188例合并妊娠患者184例次的結(jié)局，并分析妊娠期間SLE病情惡化及胎兒丟失、不良胎兒結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2008年-2016年安徽省立醫(yī)院產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科收治的住院SLE合并妊娠患者，對(duì)共188例患者184次妊娠（其中4例失去隨訪）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊吣挲g16～43歲，平均年齡（27.5±4.731）歲。SLE病史最長為13年，最短為孕中新發(fā)，平均病程（3.96±3.531）年。孕周12～42周，平均孕周（31.38±8.644）周。SLE活動(dòng)性和輕重程度按照SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估：即評(píng)分0～4分為穩(wěn)定，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。

1.2方法 通過調(diào)查問卷形式對(duì)所有患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)其既往住院病歷和電話隨訪等了解相關(guān)資料，包括患者一般情況、個(gè)人史、疾病史、妊娠前和妊娠期間的癥狀、體征、妊娠結(jié)局、產(chǎn)科結(jié)局等，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗磷脂抗體（aPL，包括心磷脂抗體、b2-糖蛋白1、血清梅毒試驗(yàn)假陽性等）、補(bǔ)體（包括C3、C4）等。納入所有符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院妊娠患者；將患者分為狼瘡穩(wěn)定組，狼瘡活動(dòng)組和孕中新發(fā)狼瘡組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析主要通過SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施，母體和胎兒妊娠結(jié)局的探究主要通過卡方檢驗(yàn)法分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)通過Fisher 精確檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1SLE患者信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和一般臨床資料分析 188例共184次妊娠（其中4例失去隨訪）中足月產(chǎn)89例，早產(chǎn)兒19例，自然流產(chǎn)11例，死胎11例，中孕引產(chǎn)54例，其中胎兒丟失率高達(dá)41.3%（未排除墮胎患者），系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠患者妊娠結(jié)局較差，妊娠風(fēng)險(xiǎn)高。見表1。

2.2SLE患者丟失胎兒與存活胎兒比較 SLE丟失胎兒中aPL、低補(bǔ)體、狼瘡活動(dòng)、Anti-dsDNA、狼瘡腎炎發(fā)生率相比較存活胎兒更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。見表2、表3?？紤]母體aPL、補(bǔ)體、Anti-dsDNA和狼瘡腎炎的存在增加狼瘡妊娠風(fēng)險(xiǎn)，表3可見狼瘡疾病的活動(dòng)是不良妊娠結(jié)局的高危因素。

表1　184例SLE患者一般信息

表2　SLE患者丟失胎兒與存活胎兒比較

表3　孕晚期（24周后）存活胎兒中足月兒與早產(chǎn)兒相關(guān)數(shù)據(jù)

表4　孕中新發(fā)狼瘡與既往狼瘡患者之間的臨床表現(xiàn)和妊娠結(jié)局比較

2.3孕中新發(fā)狼瘡與既往狼瘡患者間臨床表現(xiàn)和妊娠結(jié)局比較 孕中新發(fā)狼瘡組中狼瘡活動(dòng)率為100%，孕中新發(fā)狼瘡中胎兒丟失率高達(dá)90%，其中狼瘡活動(dòng)、補(bǔ)體低下、尿蛋白、狼瘡腎炎等與既往狼瘡患者相比更常見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；孕中新發(fā)狼瘡患者妊娠結(jié)局普遍較差。見表4。

3　討 論

SLE患者一旦妊娠，就會(huì)與其疾病本身相互影響，有大量研究表明，SLE妊娠患者胎兒丟失率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，故在早期主張SLE患者避免甚至禁止妊娠，但是在當(dāng)今社會(huì)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，疾病的活動(dòng)得到很好的控制，因此很多患者往往不僅滿足于疾病的緩解，妊娠亦是他們所期望達(dá)到的目標(biāo)之一，然而SLE妊娠仍可導(dǎo)致較高的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，故了解這些母嬰風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素從而改善妊娠結(jié)局非常重要。此外，相關(guān)研究表明孕中新發(fā)狼瘡在懷孕期間越來越普遍，但中國相關(guān)方面的報(bào)道較少或比較局限，比如某研究顯示了胎兒丟失的相關(guān)因素，但沒有報(bào)道母親的結(jié)局[4]，另一項(xiàng)研究演示了狼瘡活動(dòng)和緩解組不良結(jié)局但沒有關(guān)注既往狼瘡和新生狼瘡結(jié)局的差異[5]。本文回顧性分析188例患者184次妊娠的妊娠結(jié)局，并按照孕中活動(dòng)、穩(wěn)定和孕中新發(fā)狼瘡組進(jìn)行對(duì)比分析。

SLE可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，常見為子癇前期、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、新生兒狼瘡等。Jill P. Buyon等358名SLE妊娠患者的回顧性研究中報(bào)道妊娠不良結(jié)局占19%[6]，來自馬來西亞86名患者共115次懷孕不良妊娠結(jié)局為48.3%[7]；SLE合并妊娠的不良結(jié)局比例明顯高于健康人群，其原因可能是妊娠前、妊娠中疾病的活動(dòng)，孕中新發(fā)狼瘡、腎功能損害、補(bǔ)體低下、aPL等，SLE活動(dòng)組不良結(jié)局比穩(wěn)定組多2倍多[8]。其可能的機(jī)制為SLE特異性自身抗體，尤其是心磷脂抗體、抗SSA抗體、抗雙鏈DNA抗體所致?lián)p傷及免疫復(fù)合物沉積形成的變態(tài)反應(yīng)是造成高危妊娠的基本原因[9]。本研究發(fā)現(xiàn)與存活胎兒相比較，丟失胎兒與aPL、補(bǔ)體低下、狼瘡活動(dòng)、抗dsDNA、狼瘡腎炎相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。

當(dāng)前研究表明SLE患者妊娠具有高風(fēng)險(xiǎn)，SLE妊娠患者在6個(gè)月內(nèi)的極有可能發(fā)生疾病活動(dòng)和胎兒的丟失[10]。妊娠后由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負(fù)擔(dān)加重，使得妊娠時(shí)腎臟損害增多，疾病活動(dòng)增加。本研究顯示孕中新發(fā)狼瘡組中狼瘡活動(dòng)率為100%，孕中新發(fā)狼瘡中胎兒丟失率高達(dá)90%，其中狼瘡活動(dòng)、補(bǔ)體低下、尿蛋白、狼瘡腎炎等與既往狼瘡患者相比更常見，可見孕中新發(fā)狼瘡患者妊娠結(jié)局普遍較差。

總之，SLE合并妊娠仍屬高危妊娠，妊娠期間狼瘡病情惡化，胎兒的丟失以及不良胎兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高，SLE患者可以生育，但必須是有計(jì)劃、且滿足妊娠條件的[2]。且同時(shí)需要風(fēng)濕病專家和產(chǎn)科醫(yī)生共同討論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。只有在權(quán)衡利弊，積極控制好狼瘡活動(dòng)、解決好并發(fā)癥等的基礎(chǔ)上才能有好的母嬰結(jié)局。