孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層保守治療成功的預(yù)測(cè)因素分析

承文龍，盧輝俊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 血管外科，江蘇 無錫 214000）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissections，ISMAD）是臨床上較少見的血管外科疾病，具有起病急、發(fā)展快和誤診率高等特點(diǎn)[1]。ISMAD臨床表現(xiàn)主要為急性劇烈腹痛，臍周痛常見，由于腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）真腔受壓，腸管缺血，嚴(yán)重時(shí)可致腹膜炎[2]。ISMAD的危害在于直接引起腸缺血甚至腸壞死，并存在夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。該病癥狀不典型，病因尚未明確，其治療方案包括保守治療、腔內(nèi)治療和外科手術(shù)，目前尚未統(tǒng)一[3-5]。及時(shí)進(jìn)行保守治療往往能取得較好的效果[6]。本研究通過回顧性分析我院2012年1月—2017年3月收治的37例ISMAD患者的臨床資料，其中18例僅行保守治療后好轉(zhuǎn)，其余19例先行保守治療失敗后繼行腔內(nèi)治療，對(duì)比兩組資料從而探討ISMAD保守成功的預(yù)測(cè)因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2017年3月共有37例ISMAD患者接受治療。其中男34例，女3例；年齡38～92歲，平均（54.1±11.4）歲。主要合并癥包括高血壓11例、糖尿病2例、房顫史3例、冠心病2例。所有患者均以腹痛為主要癥狀收住入院，體檢均無腹膜刺激征，且全部由計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）明確診斷。診斷明確后，所有患者先接受保守治療，其中18例行保守治療后腹痛癥狀緩解或消失，定義該組為保守成功組；其余19例行保守治療失敗，腹痛無法緩解甚至加重且無腹膜刺激征，改行腔內(nèi)治療，定義該組為保守失敗組。該研究未有因腹膜刺激征急診行剖腹探查病例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：入院經(jīng)CTA檢查診斷ISMAD。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部手術(shù)史、腸系膜上動(dòng)脈行介人手術(shù)史和非ISMAD引起的腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)血管、抗凝及抗血小板治療等；合并高血壓者控制血壓到合理的水平[130/80mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]以下。期間密切觀察患者，如果腹痛癥狀緩解，則繼續(xù)保守治療。

1.2.2 腔內(nèi)治療 經(jīng)股動(dòng)脈（18例）或橈動(dòng)脈（1例）途徑將Cobra導(dǎo)管插至SMA開口，用0.035交換導(dǎo)絲通過夾層段后，將導(dǎo)絲插入回腸動(dòng)脈分支。固定導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管。 交換長(zhǎng)鞘至SMA開口，單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲仔細(xì)選入SMA遠(yuǎn)端，反復(fù)造影確定導(dǎo)管位于真腔。交換Supracore導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將自膨式裸支架送至夾層部位，確認(rèn)支架到位后，緩慢釋放支架，必要時(shí)用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。

所有患者順利出院后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，6個(gè)月后行CTA復(fù)查。

1.3 預(yù)測(cè)因素分析

根據(jù)患者的一般臨床資料及CTA圖像，提取保守成功組及保守失敗組中患者的相關(guān)因素，包括患者年齡、病程、夾層距離（定義：夾層假腔近端離腸系膜上動(dòng)脈根部的距離）、夾層長(zhǎng)度（定義：整個(gè)夾層假腔的長(zhǎng)度）、腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈夾角（superior mesenteric artery-distal aorta angle，SAA：在腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈分叉水平，分別沿主動(dòng)脈前壁和腸系膜上動(dòng)脈下壁作切線，兩者之間的夾角）及真腔狹窄度[定義：（夾層近端管腔直徑–最狹窄處管腔直徑）/夾層近端管腔直徑×100%]。通過比較兩組患者中的相關(guān)因素，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素即為影響ISMAD保守治療效果的預(yù)測(cè)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療情況

圖1 ISMAD患者腔內(nèi)治療前后CTA影像學(xué)表現(xiàn) A：術(shù)前CTA示SMA真腔細(xì)小，部分造影劑通過破口進(jìn)入假腔；B：腔內(nèi)治療6個(gè)月后復(fù)查CTA示SMA內(nèi)2枚支架在位，假腔消失，SMA血流通暢Figure 1 CTA images of ISMAD patients before and after endovascular treatment A: Preoperative CTA showing narrow true lumen of the SMA and some contrast medium entering into the false lumen through the tear; B: Review CTA on 6 months after endovascular treatment showing no displacement of the two stents, disappearance of the false lumen and patent SMA

保守成功組所有患者經(jīng)保守治療4～6 d后均順利出院。保守失敗組19例患者腔內(nèi)治療均順利完成，所有患者根據(jù)造影情況都植入了自膨式裸支架，規(guī)格均在（5～8）×（60～80）mm范圍，平均手術(shù)時(shí)間為（85±42）min。所有19例患者于腔內(nèi)治療后3～5 d腹痛好轉(zhuǎn)順利出院。37例患者出院后隨訪3～24個(gè)月，中位隨訪15個(gè)月，有2例曾經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)的患者因腹痛再次入院行保守治療后順利出院，其余患者均無明顯腹部不適癥狀；腔內(nèi)治療的患者復(fù)查CTA示支架在位，假腔消失，腸系膜上動(dòng)脈顯示良好（圖1）。

2.2 兩組相關(guān)因素比較

兩組患者的一般臨床資料及CTA圖像測(cè)量數(shù)據(jù)見表1。兩組在年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。保守成功組SAA≤75°的患者比例明顯少于保守失敗組（27.8% vs. 63.2%，P＜0.05）；保守成功組夾層距離明顯大于保守失敗組[（2.34±0.75）cm vs.（1.47±0.74）cm，P＜0.01]；保守成功組夾層長(zhǎng)度明顯小于保守失敗組[（3.13±1.17）cm vs.（4.57±2.62）cm，P＜0.05]；保守成功組真腔狹窄度明顯小于保守失敗組[（33.9±16.7）% vs.（65.8±22.9）%，P＜0.01]。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較Table 1 Comparison of the relevant factors between the two groups of patients

3 討 論

ISMAD臨床少見，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，ISMAD好發(fā)于中年男性，高血壓、糖尿病、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈囊性中膜壞死，結(jié)締組織病及自身免疫性疾病是高危因素。本組患者中男34例，女3例，平均年齡54.1歲，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相似。ISMAD的主要臨床表現(xiàn)為腹痛，其他可能出現(xiàn)的癥狀包括腹脹、惡心、嘔吐、便血等，這與SMA 真腔狹窄受壓導(dǎo)致的腸管腸壁缺血以及夾層周圍炎癥的反應(yīng)刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢有關(guān)。

ISMAD的治療包括保守治療、腔內(nèi)治療和外科手術(shù)。在過去，外科手術(shù)是治療本病的常規(guī)手段。手術(shù)方式較多，如旁路搭橋、內(nèi)膜切除、夾層動(dòng)脈瘤切除人造血管移植等[9]。雖然外科手術(shù)療效確切，但是由于其具有手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，以及血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的興起和保守治療的認(rèn)識(shí)與發(fā)展，外科手術(shù)治療ISMAD的比例總體呈下降趨勢(shì)。若發(fā)生腸缺血壞死，則外科手術(shù)切除壞死腸管是唯一選擇[10]。對(duì)于ISMAD選擇何種治療方法，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見，且存在較大爭(zhēng)議。保守治療的目的是預(yù)防SMA血栓形成閉塞，避免出現(xiàn)腸缺血。只要保守治療及時(shí)充分，多數(shù)ISMAD患者可獲得治愈[11]。但也有不少患者在保守治療后癥狀無明顯緩解或加重時(shí)，則需要考慮手術(shù)治療或腔內(nèi)治療[12]。故如何預(yù)測(cè)保守治療的效果，目前尚未有人研究。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SAA＞75°、夾層距離較長(zhǎng)、夾層長(zhǎng)度較小及真腔狹窄率較小時(shí)，保守治療效果偏向良好。另外，年齡大小與病程長(zhǎng)短并不影響保守治療的效果。

保守治療成功與否往往與患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。由于癥狀嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法橫向比較，故通過患者的CTA影像學(xué)特點(diǎn)來評(píng)估病情的嚴(yán)重程度較為科學(xué)。Park等[13]認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈彎曲的程度和ISMAD的發(fā)生具有一定關(guān)系，通過血液動(dòng)力學(xué)的初步研究，發(fā)現(xiàn)隨著SAA大小的變化，腸系膜上動(dòng)脈中血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)也隨之變化。部分研究[14-15]發(fā)現(xiàn)隨著SAA的增大，患ISMAD的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，SAA和ISMAD的發(fā)生具有相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)SAA與保守治療的效果相關(guān)，當(dāng)SAA＞75°時(shí)，保守治療效果較好。

依據(jù)夾層破裂口的位置及管腔內(nèi)是否伴有血栓，Yun等[16]將其分為3型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；IIa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無出口；IIb型，假腔內(nèi)血栓形成，無血流；III型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞。并且該作者發(fā)現(xiàn)ISMAD的癥狀嚴(yán)重程度與其提出的分型無明顯關(guān)系。Luan等[17]提出一種基于夾層長(zhǎng)度和位置的影像學(xué)分型方法：局限于腸系膜上動(dòng)脈彎曲部為B型，向近端延展為A型，向遠(yuǎn)端延展為C型（限于腸系膜上動(dòng)脈主干）、D型（累及回結(jié)腸動(dòng)脈或遠(yuǎn)端回腸動(dòng)脈）。筆者[18]發(fā)現(xiàn)真腔狹窄越嚴(yán)重、夾層近端距主動(dòng)脈越近、夾層長(zhǎng)度越長(zhǎng)，臨床癥狀越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)夾層距離越長(zhǎng)、夾層長(zhǎng)度越小及真腔狹窄度越小時(shí)，保守治療效果越好。

保守治療失敗后，若無腹膜刺激征，可轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療目的是恢復(fù)SMA真腔血流，促進(jìn)夾層重塑，有利于快速緩解癥狀和恢復(fù)正常的腸功能。由于其具有有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，腔內(nèi)治療已成為ISMAD除保守治療外的首選治療方法[19]。本組患者19例行腔內(nèi)治療，均順利植入裸支架，患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)19例患者SMA真腔通暢，所有支架均通暢，無血栓形成，假腔血栓形成并縮小，效果滿意。但腔內(nèi)技術(shù)治療ISMAD也存在一些缺點(diǎn)，例如對(duì)血管條件要求高（血管直徑要適宜，夾層范圍不宜過大）、手術(shù)費(fèi)用高、缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)資料等[20]。

綜上所述，SAA＞75°、夾層距離較長(zhǎng)、夾層長(zhǎng)度較小及真腔狹窄度較小是ISMAD保守治療成功的預(yù)測(cè)因素。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，可選擇安全有效的腔內(nèi)治療。但本組病例數(shù)較少，結(jié)果尚需更多的臨床資料證實(shí)。

[1] 賈中芝, 田豐, 李紹欽, 等. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的分型、影像診斷及其預(yù)后[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(3):143–146. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–4497.2013.03.006.Jia ZZ, Tian F, Li SQ, et al. The type imaging diagnosis and prognosis of isolated superior mesenteric artery dissection[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2013,29(3):143–146. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–4497.2013.03.006.

[2] Subhas G, Gupta A, Nawalany M, et al. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm[J]. Ann Vasc Surg, 2009,23(6):788–798. doi: 10.1016/j.avsg.2008.12.006.

[3] Jibiki M, Inoue Y, Kudo T. Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Surg Today, 2013,43(3):260–263. doi: 10.1007/s00595–012–0304–8.

[4] Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by percutaneous stent placement[J].Eur Radiol, 2000, 10(12):1916–1919.

[5] Katsura M, Mototake H, Takara H, et al. Management of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:Case report and literature review[J]. World J Emerg Surg, 2011,6:16. doi: 10.1186/1749–7922–6–16.

[6] Garrett HE Jr. Options for treatment of spontaneous mesenteric artery dissection[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5):1433–1439. doi:10.1016/j.jvs.2014.01.040.

[7] Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et a1. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J]. Eur J Radiol, 2007, 64(1):103–110.

[8] Wu XM, Wang TD, Chen MF. Pereutaneous endovascular treatment for isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection:report of two cases and literature review[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2009, 73(2):145–151. doi: 10.1002/ccd.21806.

[9] 欒景源, 李選. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀及展望[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(10):865–869. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.10.001.Nuan JY, Li X. Domestic Situation and Future Perspective of Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery 2016, 16(10):865–869.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.10.001.

[10] 許永樂, 熊江, 郭偉, 等. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療策略[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2010, 19(9):694–697. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.09.008.Xu YL, Xiong J, Guo W, et al. Therapeutic strategy for the treatment of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric arteries[J]. Journal of Interventional Radiology, 2010, 19(9):694–697. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.09.008.

[11] Park YJ, Park KB, Kim DI, et a1. Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from followup after conservative treatment[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(6):1727–1733. doi: 10.1016/j.jvs.2011.07.052.

[12] Li N, Lu QS, Zhou J, et a1. Endovascular stent placement for treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(2):445–451. doi:10.1016/j.avsg.2013.01.028.

[13] Park YJ, Park CW, Park KB, et a1. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. J Vasc Surg, 2011,53(1):80–86. doi: 10.1016/j.jvs.2010.07.055.

[14] 張弘, 吳忠隱, 熊江, 等. 腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈夾角在自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層中的意義[J]. 中華普通外科雜志, 2016,31(2):134–136. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.02.015.Zhang H, Wu ZY, Xiong J, et al. The significance of the angle between the superior mesenteric artery and aorta in spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016, 31(2):134–136. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.02.015.

[15] Kim YW. Current Understandings of Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection[J]. Vasc Specialist Int, 2016,32(2):37–43. doi: 10.5758/vsi.2016.32.2.37.

[16] Yun WS, Kim YW, Park KB, et a1. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5):572–577. doi:10.1016/j.ejvs.2008.12.010.

[17] Luan JY, Guan X, Li X, et al. Isolated superior mesenteric artery dissection in China[J]. J Vasc Surg, 2016, 63(2):530–536. doi:10.1016/j.jvs.2015.09.047.

[18] 欒景源, 李選, 許佳文, 等. 增強(qiáng)CT診斷孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2014, 11(8):515–519.Nuan JY, Li X, Xu JW, et al. Contrast-enhanced CT in diagnosis of isolated dissection of the superior mesenteric artery[J]. Chinese Journal of Interventional Imaging and Therapy, 2014, 11(8):515–519.

[19] 周建國(guó), 李棟林, 何楊燕, 等. 自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(12):949–952.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.12.006.Zhou JG, Li DL, He YY, et al. Endovascular treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2015, 30(12):949–952.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.12.006.

[20] 張敏宏, 郭偉. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診療策略[J]. 中國(guó)血管外科雜志:電子版, 2015, 7(4):220–222. doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2015.04.004.Zhang MH, Guo W. Strategies for diagnosis and treatment of isolated dissection of the superior mesenteric artery [J]. Chinese Journal of Vascular Surgery: Electronic Version, 2015, 7(4):220–222. doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2015.04.004.