三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡在復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用

張化玉

（河北省承德市中心醫(yī)院 普通外科，河北 承德 67000）

肝膽管結(jié)石是臨床常見的疾病，目前關(guān)于肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因尚不明確。復(fù)雜肝膽管結(jié)石由于病情嚴(yán)重、病理改變復(fù)雜，治療后殘石率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，已成為肝膽疾病治療領(lǐng)域的一個(gè)難題[1]。臨床治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的較有效手段是進(jìn)行肝段或肝葉切除手術(shù)[2]。但以往由于影像學(xué)技術(shù)的滯后，無法全面、準(zhǔn)確評估復(fù)雜肝膽管結(jié)石的病理改變，導(dǎo)致部分患者反復(fù)多次手術(shù)，甚至最終發(fā)展為膽汁性肝硬化和膽管癌[3]。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，應(yīng)用三維可視化技術(shù)（MI-3DVS）指導(dǎo)復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診斷與治療已成為一種新的發(fā)展趨勢[4-5]。筆者應(yīng)用MI-3DVS技術(shù)指導(dǎo)復(fù)雜肝膽管結(jié)石肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡治療，取得理想效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院采取3D輔助聯(lián)合膽道硬鏡治療的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者47例作為研究組，常規(guī)手術(shù)治療的58例患者作為對照組。研究組47例患者，男22例，女25例；年齡35～69歲，平均年齡（51.7±10.3）歲；病程2.5～19年，平均病程（8.2±5.7）年。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級：A級29例、B級18例，黃疸：輕度32例、中度15例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（63.1±37.8）U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（59.3±38.6）U/L。對照組58例患者，男28例，女30例；年齡32～69歲，平均年齡（49.3±12.6）歲；病程2～21年，平均病程（8.4±6.0）年。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級：A級35例，B級23例；黃疸：輕度38例，中度20例。ALT（60.2±40.8）U/L、AST（55.3±34.9）U/L。兩組患者的年齡、性別等上述基礎(chǔ)資料的構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 患者年齡范圍18～69歲。⑵ 符合復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病的定義[6]：肝膽道結(jié)石經(jīng)歷1次以上手術(shù)治療，存在結(jié)石殘余、復(fù)發(fā)或膽管炎需要再次手術(shù)的患者；既往接受不適當(dāng)手術(shù)，需要再次手術(shù)治療的患者；兩側(cè)肝葉均彌漫分布肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并高位膽管狹窄。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥。術(shù)前均接受超聲、CT、MRCP檢查確診。術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 合并膽囊癌的患者；⑵ 合并嚴(yán)重的肝功能障礙的患者；⑶ 嚴(yán)重的心肺功能不全不宜進(jìn)行手術(shù)治療的患者；⑷ 手術(shù)及各項(xiàng)資料不全的患者。

1.3 數(shù)據(jù)采集

所有患者均行上腹部CT掃描。采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的64層螺旋CT機(jī)，采集患者三期（平掃期、動脈期、門靜脈期）CT掃描數(shù)據(jù)。

1.4 3D重建

應(yīng)用MI-3DVS對上述采集數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化診斷，了解結(jié)石分布的范圍；發(fā)生結(jié)石的肝葉（段）是否存在萎縮；膽管狹窄情況；是否合并膽道腫瘤；肝動脈與門靜脈變異情況。根據(jù)Couniaud的原理[7]，按可視化診斷的病情，進(jìn)行個(gè)體化肝段劃分。計(jì)算和調(diào)整肝段切除計(jì)劃，確保肝段切除術(shù)后剩余肝臟體積比＞50%，計(jì)算公式[8]：剩余肝臟體積比=剩余肝臟體積／功能肝體積×100%。根據(jù)肝段切除計(jì)劃，設(shè)計(jì)肝段切除后膽道硬鏡取石路徑。

1.5 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉。運(yùn)行MI-3DVS系統(tǒng)，在MI-3DVS模型的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)中探查，按術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中探查情況實(shí)施肝段切除手術(shù)。然后應(yīng)用膽道硬鏡探查剩余肝葉（段）膽管，實(shí)施取石和碎石手術(shù)。其中剩余肝臟主肝管存在輕、中度狹窄的患者，同時(shí)行狹窄膽管擴(kuò)張手術(shù)，留置膽管支撐管；對于合并膽管重度狹窄且Oddi括約肌異常的患者，同進(jìn)實(shí)施狹窄膽管整形、膽管支撐引流、膽腸吻合術(shù)。

1.6 術(shù)后觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量、肝臟血流阻斷時(shí)間、術(shù)后兩組患者的結(jié)石清除率（術(shù)中肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率，不包括術(shù)后經(jīng)T管竇道取石）、結(jié)石復(fù)發(fā)（手術(shù)3個(gè)月后復(fù)查存在肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者）、術(shù)后膽汁漏（腹腔引流或切口滲漏液證實(shí)為膽汁、T管膽道造影檢查證實(shí)）、圍手術(shù)期死亡（手術(shù)后30 d內(nèi)）、膽管炎復(fù)發(fā)（術(shù)后上腹部疼痛、體溫連續(xù)2 d超過37.5 ℃、WBC計(jì)數(shù)＞109/L、T管引流呈膿性分泌物）、肝段萎縮（輕度：累及一個(gè)肝段，累及2個(gè)或2個(gè)以上為中度，病變彌漫于多個(gè)肝段為重度），術(shù)后黃疸、發(fā)熱、腹痛的發(fā)生率差異。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、白細(xì)胞（WBC）。

所有患者晚餐后禁食10 h，次日晨抽取靜脈血，應(yīng)用日立7180全自動生化分析儀檢測ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、HB、WBC等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，研究組和對照組之間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量、肝臟血流阻斷時(shí)間均明顯低于對照組（均P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的結(jié)石清除及圍手術(shù)期病死率比較

研究組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組患者的（P＜0.05）；兩組患者的圍手術(shù)期病死率、結(jié)石復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；（表2）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的結(jié)石清除及圍手術(shù)期病死率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

研究組和對照組患者的術(shù)后的ALT、AST、TBIL、DBIL、HB檢測值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組術(shù)后的ALB水平明顯的高于對照組（P＜0.05）、WBC水平明顯的低于對照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

研究組和對照組患者術(shù)后發(fā)生膽汁漏、膽管炎復(fù)發(fā)、肝段萎縮、腹痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組術(shù)后黃疸、發(fā)熱發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05）（表4）。

2.5 病例圖片

圖1為某女性患者，56歲，確診為復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病，采用3D指導(dǎo)肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡治療。

表3 兩組患者的術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 研究組（n=47）對照組（n=58） t P ALT（U/L） 43.9±21.8 47.2±24.4 0.722 0.568 AST（U/L） 38.2±18.4 39.9±17.6 0.482 0.793 TBIL（mmol/L） 37.5±4.9 38.3±5.1 0.813 0.492 DBIL（mmol/L） 12.7±8.6 11.5±7.2 0.778 0.520 ALB（g/L） 38.4±3.2 36.0±3.5 2.016 0.043 HB（g/L） 113.9±9.7 110.6±10.3 1.675 0.072 WBC（109/L） 7.9±2.5 9.4±2.7 2.925 0.029

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

圖1 3D指導(dǎo)肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡治療 A：3D指導(dǎo)肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡下碎石、取石術(shù)；B：術(shù)后復(fù)查膽道造影檢查未見結(jié)石殘留

3 討 論

有關(guān)資料[9]表明，我國復(fù)雜肝膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，在成年人中約占7%～10%。目前臨床治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的主要手段包括藥物治療、傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)、腹腔鏡與內(nèi)鏡手術(shù)，以及肝段（或肝葉）切除術(shù)等。藥物溶石排石療程長，療效不確定，而且容易發(fā)生并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果較好，但仍存在高殘石率的問題，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)治療具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，但受設(shè)備條件的局限，取石操作中仍存在一定的盲目性，無法完全避免結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)[10]。肝切除術(shù)是目前治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的重要手段，能夠達(dá)到良好的治療效果[11]。但由于復(fù)雜肝膽管結(jié)石往往累及范圍廣，需予以多處肝切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，而且如果術(shù)前診斷不全面，仍可導(dǎo)致結(jié)石殘留[12]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用MI-3DVS技術(shù)指導(dǎo)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的肝切除手術(shù)及膽道硬鏡治療，能夠提高手術(shù)操作的精確性，減輕對患者的創(chuàng)傷，增加膽管結(jié)石的清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，MI-3DVS技術(shù)的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：⑴ 提供準(zhǔn)確、全面的診斷信息。已有研究表明，術(shù)前診斷不準(zhǔn)確，手術(shù)對肝內(nèi)膽石處理不徹底，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[13]。MI-3DVS技術(shù)采用立體顯像，形象逼真，能夠清晰反映肝臟形態(tài)與結(jié)石分布[14]。觀察MI-3DVS顯像模型，不僅肝內(nèi)一、二、三級膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，甚至四級膽管也能夠得到顯示[15]，極大提高了診斷的準(zhǔn)確性。⑵ 優(yōu)化手術(shù)方案。多處肝切除手術(shù)方案復(fù)雜，MI-3DVS技術(shù)使手術(shù)醫(yī)師能夠在術(shù)前準(zhǔn)確評估結(jié)石累及范圍，結(jié)合肝體積合理選擇手術(shù)切除部位，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，有效避免出現(xiàn)剩余肝臟缺血與肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。⑶ 減少手術(shù)創(chuàng)傷。MI-3DVS技術(shù)指導(dǎo)術(shù)中操作，有助于準(zhǔn)確了解肝動脈與門靜脈的變異情況，減少不必要的手術(shù)探查，避免因損傷肝內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石累及范圍廣，為最大限度地保護(hù)肝功能，往往無法通過肝切除完全清除結(jié)石，術(shù)后殘石率仍高達(dá)20%～50%[17-18]。因此，本研究以肝段切除肝體積比＜50%作為制訂肝切除手術(shù)方案的標(biāo)準(zhǔn)，并在肝切除術(shù)后應(yīng)用MI-3DVS技術(shù)指導(dǎo)膽道硬鏡取石，徹底清除剩余的肝臟結(jié)石。膽道硬鏡是由泌尿外科輸尿管硬鏡改進(jìn)而來，鏡體明顯小于纖維膽道鏡，前段直徑僅為2.5 mm，能夠探查肝內(nèi)二、三級，甚至四級膽管，同時(shí)具有取石、碎石、沖洗功能[19]。但由于硬鏡屬非形變器械，其取石范圍受到膽管的走行角度的限制。因此，我們在術(shù)前利用MI-3DVS模型合理設(shè)計(jì)了硬鏡取石的路徑，經(jīng)膽總管取出肝臟7、8、4a段結(jié)石，經(jīng)肝斷面膽管取出肝臟2、3、4b、5、6和尾狀葉結(jié)石，避免因硬鏡操作導(dǎo)致膽管撕裂、出血等損傷，提高硬鏡取石的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少結(jié)石殘留[20]。

綜上所述，復(fù)雜肝膽管結(jié)石應(yīng)用MI-3DVS技術(shù)指導(dǎo)下實(shí)施肝段切除聯(lián)合硬鏡取石術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)在最大限度地保留正常肝臟組織的前提下徹底取盡結(jié)石，清除病灶的治療目的，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療和損傷控制的理念，為極具發(fā)展前景的復(fù)雜肝膽管結(jié)石的外科治療技術(shù)。

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