單彎導(dǎo)管溶栓在單純短段腘動(dòng)脈閉塞病變腔內(nèi)治療中的應(yīng)用

原野，承文龍，盧輝俊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 血管外科，江蘇 無(wú)錫 214000）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見(jiàn)疾病之一。隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一期支架遠(yuǎn)期通暢率逐步提高[1]。但對(duì)于一些跨關(guān)節(jié)病變，特別是腘動(dòng)脈閉塞，因其解剖部位的特殊性，降低甚至避免移植物植入是目前延長(zhǎng)遠(yuǎn)期通暢率的有效手段[2-3]。降低腘動(dòng)脈閉塞患者支架放置率目前較為普及的做法是一期先行溶栓以降低血栓負(fù)荷，暴露真實(shí)病變并降低病變等級(jí)，使其盡可能通過(guò)單純球囊擴(kuò)張（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）處理[4-6]。本文回顧我科2012年2月—2016年2月50例（55條肢體）單純短段（10 cm以內(nèi)）腘動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，對(duì)比分析其中獨(dú)創(chuàng)性使用普通4 F單彎導(dǎo)管（vertebral catheter，Cordis，Inc）溶栓較常規(guī)溶栓導(dǎo)管（unifuse catheter，AngioDynamics，Inc）溶栓的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2 016年2月共有單純短段腘動(dòng)脈閉塞患者50例（55條肢體）接受置管溶栓治療。其中男30例，女20例；年齡47～86歲，平均年齡（63.5±9.5）歲。主要合并癥包括高血壓29例，糖尿病18例，房顫史14例，高血脂15例，冠心病18例。按照Fontaine分期，II期患者28例，III期患者16例，IV期患者6例。按入院時(shí)住院號(hào)單雙號(hào)法隨機(jī)分為單彎導(dǎo)管溶栓組和Unifuse導(dǎo)管溶栓組，其中單彎導(dǎo)管組21條患肢，常規(guī)導(dǎo)管組34條患肢，均順利完成溶栓治療。所有患者術(shù)前均行下肢磁共振血管造影（MRAC）、CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。該研究方案符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試者在受試前知情同意并簽署知情同意書(shū)。單彎導(dǎo)管組術(shù)前血栓平均長(zhǎng)度為（55.6±13.9）mm，平均踝肱指數(shù)（ABI）為0.34±0.07；常規(guī)導(dǎo)管組術(shù)前血栓平均長(zhǎng)度為（56.4±17.9）mm，術(shù)前平均ABI為0.37±0.06。兩組患者除性別外（有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)臨床意義），年齡、Fontaine分期、血栓長(zhǎng)度、ABI等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 閉塞病變范圍 ＜10 cm；⑵ 術(shù)前檢查提示近端流入道血管不存在需外科干預(yù)性狹窄或閉塞性病變；⑶ 術(shù)前檢查提示遠(yuǎn)端膝下流出道至少存在1根完好無(wú)需干預(yù)的流出道；⑷ 無(wú)明確溶栓禁忌證；⑸ 無(wú)其他腔內(nèi)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 置管溶栓方法 ⑴ 單彎導(dǎo)管置管方法：常規(guī)順行穿刺，置入4 F鞘。造影后路途模式下送入單彎導(dǎo)管至閉塞段上方造影，查看閉塞段長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端流出道情況。路途模式下導(dǎo)入0.035 Terumo導(dǎo)絲，嘗試探查閉塞段成分信息，導(dǎo)絲J型頭端可全真腔緩慢通過(guò)閉塞段，順利到達(dá)流出道，則跟進(jìn)單彎導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段約1 cm停止，撤出導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)管回彈后無(wú)明顯移位，如移位可無(wú)導(dǎo)絲情況下調(diào)整。導(dǎo)管外露部成圈固定防止移位；如導(dǎo)絲J型頭端于閉塞段內(nèi)出現(xiàn)彎曲成攀跡象，回撤導(dǎo)絲，勿強(qiáng)行加大成攀破入內(nèi)膜下，跟進(jìn)單彎單彎導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段約1 cm停止，外露部固定；如閉塞段近端“破帽”困難，可單彎導(dǎo)管頭端頂住閉塞近端交換其他穿透性強(qiáng)導(dǎo)絲進(jìn)入，進(jìn)入閉塞段約1 cm停止，外露部固定；如單彎導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入閉塞段1 cm距離，則置管失敗，轉(zhuǎn)一期治療。⑵ Unifuse導(dǎo)管按常規(guī)方法置入栓塞部位。

1.2.3 溶栓方案 尿激酶40萬(wàn)單位1次/d維持、肝素1 000 U/kg，通過(guò)三通閥進(jìn)入導(dǎo)管；低分子肝素，1支，1次/12 h。監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FIB），低于1.5 g/L時(shí)減量，低于1 g/L時(shí)暫停尿激酶。溶栓時(shí)間至少8 h，如8 h后癥狀無(wú)改善或反而加重，則停止溶栓，行造影檢查。如患者癥狀（皮色、皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)）改善趨勢(shì)，則可適量延長(zhǎng)溶栓時(shí)間。

圖1 單彎導(dǎo)管組和常規(guī)導(dǎo)管組溶栓前后造影對(duì)比Figure 1 Images of angiography in coude catheter group and conventional catheter group before and after thrombolysis

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

⑴ 溶栓長(zhǎng)度=溶栓前血栓所測(cè)長(zhǎng)度-溶栓后血栓所測(cè)長(zhǎng)度。⑵ ?ABI=溶栓后ABI-溶栓前ABI。⑶ 相關(guān)出血并發(fā)癥：牙齦出血、穿刺點(diǎn)血腫、皮下淤斑、血尿、便血、胃潰瘍出血和腦出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后基本情況

兩組患者中均有2條肢體溶栓后病變縮短距離＜1 cm且仍為閉塞性病變，視為溶栓無(wú)效，考慮為完全性動(dòng)脈硬化閉塞病變，故不納入結(jié)果分析。其余51條肢體溶栓后閉塞性病變轉(zhuǎn)為狹窄性病變，視為溶栓有效，術(shù)后患肢皮溫較術(shù)前有所提高，患者自覺(jué)下肢發(fā)涼癥狀有不同程度改善。兩組溶栓術(shù)前術(shù)后造影對(duì)比見(jiàn)圖1。

2.2 兩組術(shù)后療效比較

單彎導(dǎo)管組溶栓平均長(zhǎng)度為（38.3±18.5）mm，明顯大于常規(guī)導(dǎo)管組（P＜0.05）。單彎導(dǎo)管組和常規(guī)導(dǎo)管組術(shù)后所測(cè)ABI分別為（0.82±0.08）和（0.70±0.06），單彎導(dǎo)管組的?ABI明顯高于常規(guī)導(dǎo)管組（P＜0.01）。單彎導(dǎo)管組有1例皮下淤斑，1例穿刺點(diǎn)血腫；常規(guī)導(dǎo)管組有1例皮下淤斑，2例穿刺點(diǎn)血腫，2例牙齦出血；兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 患者術(shù)后情況

溶栓術(shù)后38條腘動(dòng)脈仍有不同程度狹窄，二期采用球囊血管成形術(shù)，其中10條腘動(dòng)脈因球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生夾層而植入支架。隨訪4～12個(gè)月，8條肢體再次出現(xiàn)腘動(dòng)脈閉塞，4條肢體最終截肢。其余肢體在隨訪期間未出現(xiàn)腘動(dòng)脈閉塞情況，一期和二期總通暢率為85.5%。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the eき cacy variables between the two groups of patients

3 討 論

在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療中，如何提高腘動(dòng)脈閉塞性病變腔內(nèi)治療后的遠(yuǎn)期通暢率，是目前亟待解決的問(wèn)題[7]。腘動(dòng)脈閉塞性病變雖然即刻開(kāi)通率較高，但如需放置支架，遠(yuǎn)期支架再閉塞發(fā)生率也較高[8-9]。目前臨床工作中較為可行的辦法就是盡可能降低支架放置率，也就是說(shuō)需要盡可能減輕繼發(fā)血栓負(fù)荷，暴露原始病變[10]。目前多采用溶栓導(dǎo)管或機(jī)械血栓清除，但兩者均需先行導(dǎo)絲通過(guò)病變段，且溶栓導(dǎo)管距離最短為10 cm，機(jī)械血栓清除在國(guó)內(nèi)價(jià)格過(guò)于昂貴[11]。本中心臨床工作中采用4 F單彎導(dǎo)管置管溶栓處理10 cm以內(nèi)短段腘動(dòng)脈閉塞性病變?nèi)〉幂^好效果，無(wú)需先行導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段可將閉塞性病變?cè)诮档脱ㄘ?fù)荷后轉(zhuǎn)為狹窄性病變。

腘動(dòng)脈段閉塞有其自身特點(diǎn)[12-13]：P1、P2段附近由于膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)的存在，平閉塞起始段多會(huì)形成側(cè)支，加之閉塞段一般較短，若采用長(zhǎng)于閉塞段的Unifuse導(dǎo)管溶栓，一部分側(cè)孔將暴露于側(cè)支附近或遠(yuǎn)端真腔未閉塞段，成為無(wú)效溶栓區(qū)[14-15]。無(wú)效溶栓區(qū)導(dǎo)管由于處于流動(dòng)、無(wú)阻力血液內(nèi)，其導(dǎo)管周圍壓力相比血栓內(nèi)有效溶栓區(qū)導(dǎo)管周圍壓力較低。當(dāng)微泵持續(xù)溶栓泵入尿激酶時(shí)，尿激酶更易經(jīng)無(wú)效溶栓區(qū)進(jìn)入閉塞近端側(cè)支或遠(yuǎn)端真腔未閉塞段，造成溶栓效能降低。P3段伴累及脛前、脛腓干閉塞病變更是一類特殊累及分支病變[16-17]。如采用溶栓導(dǎo)管，除考慮會(huì)出現(xiàn)無(wú)效溶栓區(qū)外，1根溶栓導(dǎo)管無(wú)法同時(shí)放置于所有分支內(nèi)，勢(shì)必造成溶通主干至溶栓導(dǎo)管所在分支，其余分支繼續(xù)閉塞可能。同時(shí)為達(dá)到所需效能，需要增加單位時(shí)間內(nèi)尿激酶用量或延長(zhǎng)溶栓時(shí)間。這樣不可避免的增大尿激酶相關(guān)并發(fā)癥機(jī)率。對(duì)于P3段閉塞也有醫(yī)學(xué)中心采用雙球囊Kissing技術(shù)來(lái)同時(shí)處理累及不同分支的閉塞，但這樣可能存在遠(yuǎn)端血栓栓塞或球囊共干區(qū)破裂風(fēng)險(xiǎn)[18]。機(jī)械吸栓技術(shù)雖可一期解決此部位病變，但價(jià)格較昂貴，且需要在閉塞段中超選入靶血管。部分患者，特別是女性患者，由于管腔狹窄，甚至可能會(huì)限制機(jī)械吸栓裝置在此部位的應(yīng)用[19]。

入選標(biāo)準(zhǔn)制定理由：本研究主要研究采用單彎導(dǎo)管行置管溶栓有效性，所以需盡可能排除近端流入道病變及遠(yuǎn)端流出道病變對(duì)溶栓效果干擾。入選標(biāo)準(zhǔn)選擇10 cm以下主要考慮目前國(guó)內(nèi)溶栓常規(guī)采用溶栓導(dǎo)管，該類型專業(yè)溶栓導(dǎo)管最短溶栓長(zhǎng)度為10 cm。

正是臨床工作中遇到此類問(wèn)題，筆者選用“單彎導(dǎo)管”處理單純短段腘動(dòng)脈閉塞，溶栓時(shí)將導(dǎo)管頭端插入閉塞段內(nèi)約1 cm。主要基于以下考慮：⑴ 由于是單孔給藥，尿激酶泵出后即存留于閉塞段內(nèi)，這樣可以完全避免形成無(wú)效溶栓區(qū)導(dǎo)致溶栓藥物浪費(fèi)；⑵ 筆者通過(guò)多次比較，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管插入＞1 cm可出現(xiàn)導(dǎo)管近端殘余閉塞段溶通，＜1 cm時(shí)出現(xiàn)僅插入段溶解，此后泵入的尿激酶于局部形成湍流后仍將經(jīng)近端側(cè)支流失；⑶ 如采用直頭導(dǎo)管溶栓，在導(dǎo)管插入閉塞段時(shí)，導(dǎo)管無(wú)法調(diào)整位置，均完全貼壁進(jìn)入閉塞段，無(wú)法靠近閉塞段中心點(diǎn)插入。通過(guò)臨床研究對(duì) 比單彎導(dǎo)管與傳 統(tǒng)溶栓導(dǎo)管的療效，筆者發(fā)現(xiàn)單彎導(dǎo)管在腘動(dòng)脈閉塞患者中溶栓效率（溶栓長(zhǎng)度、ABI上升幅度）方面明顯優(yōu)于溶栓導(dǎo)管（P＜0.05） ，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，但出血并發(fā)癥發(fā)生率在兩組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

采用單彎導(dǎo)管還存在以下優(yōu)勢(shì)：⑴ 減少進(jìn)入夾層機(jī)會(huì)。由于采取單彎導(dǎo)管，所以不需要進(jìn)入閉塞段內(nèi)過(guò)多，僅需單彎頭端約1 cm沒(méi)入閉塞段即可，減少導(dǎo)絲通過(guò)進(jìn)入夾層的可能性。⑵ 避免溶栓僅溶通腘動(dòng)脈到膝下1根分支的情況。⑶ 減少動(dòng)脈痙攣。單彎導(dǎo)管因本身較柔軟，對(duì)血管走形干擾程度較輕，引起動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致疼痛而終止溶栓的機(jī)率較低。⑷ 價(jià)格低廉。單彎溶栓本身花費(fèi)較低，且予以施行及推廣，特別是基層醫(yī)院，減少支架置入的同時(shí)進(jìn)一步降低溶栓費(fèi)用。

兩組患者中均未出現(xiàn)溶栓過(guò)程中遠(yuǎn)端栓塞情況。4條患肢溶栓無(wú)效，主要考慮病變起始部鈣化較重。溶栓后二期行腔內(nèi)治療時(shí)起始部開(kāi)通較困難也間接證明患者硬化閉塞部位于閉塞近端，說(shuō)明腘動(dòng)脈病變本身較復(fù)雜：跨關(guān)節(jié)部位、腘動(dòng)脈的彎曲和扭曲導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化等[20]。

導(dǎo)管溶栓目前國(guó)內(nèi)外均采用溶栓導(dǎo)管行溶栓治療，尚未發(fā)現(xiàn)采用類似普通單彎導(dǎo)管行溶栓治療。故期待更多的多中心隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)來(lái)加以證實(shí)和規(guī)范治療操作。

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