開窗支架治療慢性主動脈夾層遠端破口的現(xiàn)狀

孟慶友

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管外科/蘇州大學(xué)心血管病研究所，江蘇 蘇州 215006）

主動脈夾層是一類災(zāi)難性疾病。外科手術(shù)創(chuàng)傷巨大，血管介入技術(shù)近年快速發(fā)展，胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）現(xiàn)在已經(jīng)成為急性B型主動脈夾層的一線治療方式，主要是封堵近端第一破口，假腔內(nèi)血栓形成，真腔擴大。但約30%遠端會發(fā)生假腔的瘤樣擴張[1-2]，IRAD研究甚至發(fā)現(xiàn)有高達62.7%的擴張率[3]。遠端破口是主要危險因素。因此，如何處理慢性夾層的遠端破口成為主動脈夾層治療的重要課題。開窗支架是處理此問題方案之一，近年在少數(shù)大中心開始開展，有較好的臨床效果。本文旨在探討慢性主動脈夾層遠端破口處理的相關(guān)問題，以及開窗支架應(yīng)用的思路和實踐。

1 慢性主動脈夾層遠端破口處理的必要性及適應(yīng)證

1.1 必要性

主動脈夾層往往具有多破口，在急性期主要針對近端的破口處理，曠置遠端破口，多數(shù)會閉合。近年在對TEVAR術(shù)后的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，遠端破口對預(yù)后和主動脈的重塑起著重要作用。僅封閉夾層近端裂口不能有效降低假腔內(nèi)壓力、促進假腔內(nèi)血栓化及真腔的良性重構(gòu)[4]。并且TEVAR術(shù)后患者的遠期生存率會因為假腔內(nèi)血液反流及假腔內(nèi)血栓化不全而降低[5-6]。Sueyoshi等[7]發(fā)現(xiàn)假腔內(nèi)持續(xù)存在血流是真腔是否改變的唯一危險因素。所以只有封閉全部裂口才能達到理想的治療效果[8-9]。Kim等[10-11]在一系列研究中發(fā)現(xiàn)，只有二次干預(yù)，真腔才能有效增加。Thrumurthy等[12]綜述分析發(fā)現(xiàn)TEVAR術(shù)后有0～60%者需再次處理遠端破口。因此，遠端破口的處理對于夾層的整體治療效果有積極重要意義[13-14]。主動脈夾層腔內(nèi)治療指南[15]也明確建議遠端破口位于腎動脈以上且破口較大者應(yīng)與近端破口同期修復(fù)。

相較于急性和亞急性主動脈夾層，慢性主動脈夾層全程瘤樣病變，而且遠端破口較多，流量都很大，夾層內(nèi)膜片纖維化程度高，甚至鈣化，重塑性差，真腔受壓明顯。因此主張封堵所有遠端破口，從而達到假腔完全血栓化、主動脈良性重塑，既可以防止遠端夾層動脈瘤破裂，也可以提高遠端臟器血供[16-18]。所以對其遠端所有破口處理有其必要性。

1.2 適應(yīng)證

仍存在很大爭議，但有以下幾點共識：出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，主動脈瘤樣擴張（直徑＞5.5 cm），夾層快速增大（速度＞10 mm/年），真腔受壓明顯，影響臟器灌注。國內(nèi)常光其等[19]主張對以下情況進行一期或多期腔內(nèi)封閉所有裂口：⑴ 破口大，假腔血流多且夾層擴張明顯；⑵ 多個破口形成多個互不相通的夾層；⑶ 封閉夾層近端破口后即時造影遠端破口血流明顯增加；⑷ 一期封閉近端破口隨訪發(fā)現(xiàn)遠端破口仍擴大，或夾層擴張每年超過5 mm。

2 慢性主動脈夾層遠端破口處理的困難[20-21]

2.1 無良好錨定區(qū)

慢性主動脈夾層遠端破口所形成的夾層動脈瘤多是Stanford A或B型經(jīng)藥物保守治療，或外科手術(shù)，或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后形成，開窗支架所需的近、遠端錨定區(qū)多為不健康錨定區(qū)，和真性動脈瘤有較大區(qū)別。腹腔干動脈以上主動脈，即近端錨定區(qū)多是夾層段動脈，開窗支架往往多需延長到原支架的位置，實現(xiàn)完全封堵。遠端錨定區(qū)往往需到腹主動脈遠段，甚至髂總動脈，髂外動脈[22]。

2.2 真腔狹小

慢性主動脈夾層遠端多表現(xiàn)真腔狹小，并且多傾斜，開窗支架展開困難，同時在開窗支架釋放后在其內(nèi)實現(xiàn)超選分支動脈困難。

2.3 主動脈夾層遠端裂口多累及內(nèi)臟血管

慢性主動脈夾層遠端破口所在位置難以處理[23]，并且隱蔽，內(nèi)臟分支區(qū)約占49%～88%。

2.4 內(nèi)臟分支動脈開口假腔或伴分支動脈夾層

慢性主動脈夾層遠端破口累及分支動脈時，可造成分支動脈開口假腔，夾層有時可延至分支動脈遠端。

3 慢性主動脈夾層遠端破口處理方法

傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是主要治療手段，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展及器材的更新，腔內(nèi)修復(fù)逐漸作為一種治療的選擇。對于破口位于腹腔干動脈上方1 cm，或腎動脈下方1 cm，可采用直管式覆膜支架直接封堵，甚至可犧牲腹腔干動脈。破口位于內(nèi)臟分支動脈區(qū)時，可嘗試以下方法：⑴ TEVAR聯(lián)合裸支架技術(shù)。即petticoat（provisional extension to induce complete attachment）技術(shù)，在主動脈覆膜支架的遠端植入裸支架，擴大真腔，促進主動脈良性重塑，裸支架的網(wǎng)眼可供內(nèi)臟分支動脈血供[24]。但目前尚不能肯定此技術(shù)能夠促進主動脈良性重塑[25]，而且裸支架本身也不能封堵破口，對于破口較大者不能達到理想的療效。⑵ 假腔填塞技術(shù)。即AFTER（aortic false lumen thrombosis induction by embolotherapy）技術(shù)，在假腔內(nèi)填塞栓塞材料，促進假腔血栓形成。可用的材料有彈簧圈、蛋白膠、封堵器、濾器、可分離球囊、髂動脈封堵器等[26]。此技術(shù)有一定療效，但由于假腔較大，填充不全，而且有異位栓塞風險。而且此法不適用于內(nèi)臟分支動脈起自假腔的情況。⑶ 假腔填塞聯(lián)合裸支架技術(shù)。為了避免填充材料移位，用裸支架固定 。同時減少填充材料，節(jié)省費用，更好地使真腔重塑。⑷ 煙囪技術(shù)。該技術(shù)多用在主動脈瘤，較少用在多破口的主動脈夾層。⑸多層裸支架。是一種探索的技術(shù)，爭議仍然較大。⑹ 內(nèi)臟分支動脈覆膜支架植入（spotstent-graft）。對于遠端破口位于分支動脈內(nèi)或貼近分支動脈者，或分支動脈由假腔供應(yīng)者，將覆膜支架一端放在主動脈真腔內(nèi)，一端放在分支動脈內(nèi)，可以較遠。既封堵了破口，又保持了相應(yīng)分支動脈血流。Bel等[27]首次報道了這一技術(shù)，后Kim等[28]和Evangelista等[29]相繼報道了該技術(shù)，臨床效果較好。筆者也應(yīng)用此技術(shù)處理1例破口在腎動脈附近者，國內(nèi)其他一些學(xué)者在會議上有相似報道。但總體此技術(shù)應(yīng)用例數(shù)較少，也存在支架脫落、移位風險。⑺ 開窗型覆膜支架植入。在覆膜支架上開槽或開窗，對準分支動脈，以保證分支血管的血供。此技術(shù)一出現(xiàn)即顯示其先進性。

4 開窗支架處理慢性主動脈夾層遠端破口

開窗支架主要用于治療腎周的真性動脈瘤，對于慢性主動脈夾層來說，需在狹小的真腔內(nèi)植入支架，并超選內(nèi)臟分支動脈，這都是技術(shù)的難點。但一些學(xué)者也開始探索，也取得了較好效果。Anderson等[30]首先應(yīng)用定制的開窗治療慢性主動脈夾層遠端破口。Oikonomou等[31]報道了一組開窗/分支型覆膜支架治療慢性主動脈夾層遠端破口，17例中技術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期病死率2例（11.8%），無截癱，隨訪12個月，無動脈瘤相關(guān)死亡，再介入3例（17.7%）。Kitagawa等[32]報道了30例，無死亡，無截癱。Spear等[33]多次報道，最近的報道了24例慢性主動脈夾層遠端破口采用開窗/分支支架治療，技術(shù)成功率100%，截癱1例，無動脈瘤相關(guān)死亡。3D打印技術(shù)飛速發(fā)展，也為定制支架廣泛應(yīng)用于臨床提供了更大的可能性[34]。但由于解剖的特殊性，我們要客觀看待此技術(shù)在這一類疾病中的應(yīng)用。各種新的圖像軟件的開發(fā)、3D融合技術(shù)都為此項技術(shù)的開展提供便利[21]。

5 思路及實踐

筆者應(yīng)用改建開窗支架治療慢性主動脈夾層遠端破口26例，根據(jù)經(jīng)驗并結(jié)合文獻總結(jié)開窗支架應(yīng)用在慢性主動脈夾層遠端破口的治療，為克服以上困難，總結(jié)出以四字“開”、“鑿”、“疏“、“擴”概括的思路，并相應(yīng)實踐。

5.1 開

包括“小開”和“大開”?！靶￠_”就是在主動脈原有破口的基礎(chǔ)上，用球囊擴大破口，使得真假腔的壓力相對平衡，使得狹小的真腔擴大，假腔減小。應(yīng)用此方法處理3例，均取得良好的效果?！按箝_”就是真假腔融合技術(shù)，應(yīng)用cheese wire技術(shù)撕開內(nèi)膜片，使得真假腔融合，從而形成動脈瘤。再在融合的腔內(nèi)植入開窗支架，既解決了真腔狹小的問題，也擺脫了支架由于內(nèi)膜片的存在，不能完全貼壁的困境。此種技術(shù)Kos等[35]首次應(yīng)用到4例急性夾層灌注不良的病例。但1例由于內(nèi)膜片遮擋致髂動脈閉塞，1例由于腸道缺血死亡。 Ullery等[36]應(yīng)用此方法治療1例慢性夾層，撕開內(nèi)膜后，使得夾層動脈瘤變成動脈瘤，再行標準的分體式支架植入。筆者應(yīng)用cheese wire技術(shù)此方法處理5例，腎上1例，腎下4例。均取得良好效果。

5.2 鑿

有些病例原內(nèi)膜破口不能利用，需在內(nèi)膜片上別的位置利用器具鑿出新的破口（neofenestration）。從而可以把分支動脈的支架遠端放置在分支動脈內(nèi)，中間放置在假腔內(nèi)，近端放置在真腔內(nèi)，形成橋接通道?？朔妾M小的困難，同時解決了分支動脈開口假腔的問題。鑿的方法可以在導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐下用導(dǎo)絲的硬頭破膜，或TIPS（transjugular portosystemic shunt）針穿刺，然后再球囊擴張[21,37]，或房間隔穿刺針[38]，或用返回真腔裝置[39]。筆者應(yīng)用此方法處理1例腎動脈開口假腔，從而形成主支架窗口-新破口-假腔-腎動脈通路，再放置覆膜支架重建腎動脈。此時開窗支架需加強窗口的接觸面積，如“袖口狀”窗口、“分支型”窗口（branchedfenestration）等。

5.3 疏

利用假腔，真-假-真（true-false-true，TFT）腔方案，就是覆膜支架兩端位于真腔內(nèi)，而使支架主體部分位于假腔內(nèi)，利用假腔空間。K?lbel等[40]首先把此方法應(yīng)用到段胸主動脈，當真腔狹小或閉塞時，覆膜支架很難在其內(nèi)展開，覆膜支架從腹腔干動脈的上方真腔進入大的假腔，然后在左鎖骨下動脈遠端破口進入弓部真腔，覆膜支架的通路就形成真腔 -假腔-真腔。Simring等[41]在胸腹主動脈段將1個分支支架放置在假腔內(nèi)，近端放在真腔內(nèi)，將各個分支橋接各腹部各分支動脈，遠端接標準的分體式支架到髂動脈（真腔），實現(xiàn)了真-假-真腔血流灌注。筆者把此種方案應(yīng)用到腹主動脈段，開窗分體式支架從髂動脈的真腔入路，進入假腔，再從腎下段的破口回到真腔，形成這一通路，分體式的支架近段開窗，開窗支架的開窗段在真腔內(nèi)，然后從各窗口超選各內(nèi)臟各分支動脈，實現(xiàn)各分支動脈重建。分體式支架一側(cè)髂支在真腔內(nèi)，一側(cè)髂支在假腔內(nèi)，遠端接各髂支。在疏的方案內(nèi)還包括將橋接的分支動 脈支架放在假腔內(nèi)，這些支架可以正向，也 可以逆向（圖1）。此種技術(shù)在腹主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)中有以下優(yōu)點：⑴借用假腔空間，利于腹主動脈支架分腿的釋放，并增加手術(shù)的操作空間，提高手術(shù)成功率。⑵利于分支動脈開口于假腔的重建，可以結(jié)合煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)、開窗技術(shù)和分支技術(shù)等。

圖1 真腔-假腔-真腔方案 A：術(shù)前血管造影真腔受壓，狹小，假腔較大，腹主動脈動脈段有較大破口（紅色箭頭所示）；B：3D打印模具；C：改建開窗支架；D：腹腔干動脈假腔供血（紅色箭頭所示）；E：改建開窗支架長髂支在假腔內(nèi)（紅色箭頭所示），短髂支在破口上方的真腔內(nèi)（藍色箭頭所示）；F：腸系膜上動脈和雙腎動脈開窗支架重建，腹腔干動脈在假腔內(nèi)逆向分支支架重建；G：手術(shù)示意圖Figure 1 True-false-true technique A: Preoperative angiography showing the compression and constriction of the true lumen,and enlargement of the false lumen, with a large tear in the segment of the abdominal aortic artery; B: 3D printing model;C: Reconstruction of the fenestrated stent-graft; D: Perfusion of the false lumen in the celiac trunk (shown by red arrow); E: The long iliac branch of the reconstructed fenestrated stent-graft in the false lumen (shown by red arrow), with its short branch in the true lumen(shown by blue arrow); F: Reconstruction of the superior mesenteric artery and bilateral renal arteries with the fenestrated stent-graft,and reconstruction of the celiac trunk by placement of a reverse branched stent-graft in the false lumen; G: Schematic picture of the operation

5.4 擴

圖2 三段式覆膜支架擴大真腔 A：術(shù)前血管造影真腔受壓，狹?。^所示）；B：在內(nèi)臟動脈區(qū)兩端放置覆膜支架后，內(nèi)臟動脈區(qū)真腔擴大（箭頭所示）；C：內(nèi)臟區(qū)分支動脈開窗支架分別重建（箭頭所示）Figure 2 Expansion of the true lumen with three-segment stents A: Preoperative angiography showing the compression and constriction of the true lumen (shown by arrow); B: Enlargement of the true lumen in the visceral artery region after placement of covered stents at both sides of the visceral artery region (shown by arrow); C: Reconstruction of the visceral branches with fenestrated stent-grafts (shown by arrow)

分段式，是解決真腔狹小的方法之一，就是在腹腔干動脈以上和/或腎動脈以下主動脈放置直管式支架，使得內(nèi)臟區(qū)主動脈的真腔相對擴大，以此為開窗支架獲得相對大的空間，利于開窗支架多窗口精確對位。根據(jù)真腔節(jié)段的直徑，可選擇腹腔干動脈以上直管式支架結(jié)合開窗支架，或腎動脈以下主動脈直管式支架結(jié)合開窗支架的兩段式，也可以腹腔干動脈以上和腎動脈以下主動脈直管式支架結(jié)合中間內(nèi)臟區(qū)開窗支架的三段式。近端支架選擇以大于模擬真腔2 mm為準[20]。Verhoeven等[42]應(yīng)用兩段式處理4例，筆者應(yīng)用兩段式處理4例，應(yīng)用三段式處理4例，都取得良好的效果（圖2）。這是一期處理，有些學(xué)者[32]主張主動脈先放置直管式支架，2個月后再開窗支架置入也是選擇方案。這些方式的實施不僅擴大內(nèi)臟分支動脈區(qū)真腔的擴大，而且使得我們對內(nèi)臟分支動脈在“鐘表盤”上的方向有更準確的預(yù)判。內(nèi)臟分支動脈在受壓真腔上的方向往往是不準確的，真腔預(yù)先張開后，這些內(nèi)臟分支動脈的真實方向會更清楚。我們根據(jù)3D打印模具或CT工作站預(yù)估的開窗支架的窗口會更加準確。

以上幾種方案可以結(jié)合使用，如可以用疏的方案開窗支架放置在假腔內(nèi)，然后用鑿的方案在內(nèi)膜片上鑿出新的破口，然后球囊擴張，從開窗支架的窗口橋接各分支動脈開口于真腔的血管[39,41]等。

6 并發(fā)癥

截癱和內(nèi)漏是開窗支架應(yīng)用主動脈夾層遠端破口的兩個主要嚴重并發(fā)癥。其他如臟器的丟失、出血、支架的移位等并發(fā)癥都需要進一步關(guān)注。

7 總 結(jié)

綜上所述，開窗支架治療慢性主動脈夾層遠端破口總體效果是良好的，但由于解剖的復(fù)雜性和技術(shù)難度較高，僅能在一些大的中心開展，未能廣泛開展。由于開展的時間較短，中長期效果如何，需更多循證醫(yī)學(xué)的驗證。

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