嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入昂丹司瓊在女性術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防中的應(yīng)用

白 冰，裴麗堅，張越倫，桑諾爾，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2科研處中心實驗室，北京 100730

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是指發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)的惡心和/或干嘔、嘔吐等不適，臨床較為常見[1]，不僅會給患者帶來非常不好的體驗，影響其滿意度，嚴重時還會導(dǎo)致腹壓、顱壓增高，甚至引起傷口和食道撕裂，顯著增加腦出血等的風(fēng)險。在過去的數(shù)十年中，各國學(xué)者一直致力于尋找更有效的抗嘔吐藥和相關(guān)措施[2]。一般觀點認為，PONV的高危人群應(yīng)聯(lián)合使用止吐藥，而女性、非吸煙者是公認的兩個PONV高危人群[3]，因此本研究把非吸煙者女性患者作為研究對象。止吐藥種類較多，各種止吐藥的效果比較一直是研究熱點[1，4]。昂丹司瓊是目前研究和使用較為廣泛的止吐藥之一，對PONV有一定效果，很多醫(yī)療機構(gòu)也把昂丹司瓊作為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的配伍用藥，但其有效性一直存在較大爭議。本研究回顧性分析了1690例全麻術(shù)后使用嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵的女性患者的臨床資料，評估了嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入昂丹司瓊在預(yù)防女性PONV中的應(yīng)用價值。

資料和方法

資料來源及分組2013年1月1日至2014年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院使用嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的女性術(shù)后住院患者，所有病例資料均來自術(shù)后疼痛隨訪記錄。入選標準：(1)非吸煙者女性；(2)術(shù)中行全身麻醉；(3)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中含嗎啡；(4)手術(shù)時長100～300 min。排除標準：(1)使用非昂丹司瓊止吐藥；(2)既往有PONV史和或暈動癥病史；(3)14歲以下患者；(4)體表簡單手術(shù)；(5)腔鏡手術(shù)；(6)精神障礙；(7)不能正常交流；(8)急診；(9)術(shù)后回重癥監(jiān)護病房。共有1690例患者入選，分為以下兩組：(1)對照組(n=856)：術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵未使用昂丹司瓊；(2)試驗組(n=834)：術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵含有昂丹司瓊，持續(xù)0.2～0.5 mg/h的泵速。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均豁免知情同意。

方法術(shù)中采用靜吸復(fù)合全麻，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中使用的麻醉藥包括依托咪酯、異丙酚、七氟醚、芬太尼、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、羅庫溴銨和笑氣，試驗組術(shù)畢前30 min時靜脈予以昂丹司瓊4 mg，肌松拮抗藥均使用阿托品和新斯的明合劑。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵均使用嗎啡。由術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪小組常規(guī)術(shù)后隨訪，每12 h隨訪1次，直至術(shù)后48 h。統(tǒng)計指標包括術(shù)畢48 h之內(nèi)嗎啡用量、活動后疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分)、惡心評分(0～3分，其中0分無惡心，1分惡心輕微，2分惡心較明顯，3分惡心明顯)、干嘔、嘔吐總次數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyZ非參數(shù)檢驗；將嘔吐惡心次數(shù)分為0次和>0次兩組，組間比較采用卡方檢驗；采用Logistic回歸分析PONV相關(guān)的影響因素；以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一般情況比較兩組患者在年齡[(47.9±18.4)歲比(47.5±19.6)歲；t=0.432，P=0.665]，術(shù)后第1天[(25.7±9.0)mg比(25.4±11.4)mg；t=0.599，P=0.548]、第2天嗎啡消耗量[(38.5±15.5)mg比(38.3±19.1)mg；t=0.236，P=0.813]，術(shù)后第1天活動后[3(2，4)分比3(2，5)分；Z=1.850，P=0.064]、術(shù)后第2天靜息時[0(0，1)分比0(0，1)分；Z=1.511，P=0.131]VAS最大值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而術(shù)后第1天靜息時[0(0，2)分比0(0，2)分；Z=2.435，P=0.015]，第2天活動后[3(1，3)分比3(2，4)分；Z=3.445，P=0.001]VAS最大值間差異有統(tǒng)計學(xué)差異，且均為試驗組VAS評分更高。

兩組PONV情況比較術(shù)后第1天，試驗組的惡心評分明顯低于對照組(χ2=9.810，P=0.020)；術(shù)后第2天，兩組間的惡心評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.017，P=0.170)(表1)。

術(shù)后第1天，試驗組出現(xiàn)干嘔、嘔吐的患者數(shù)為125例(15.4%)，對照組出現(xiàn)干嘔、嘔吐次數(shù)為159例(19.3%)，試驗組出現(xiàn)干嘔、嘔吐比例顯著低于對照組(χ2=4.247，P=0.039)；術(shù)后第2天，試驗組出現(xiàn)干嘔、嘔吐的患者數(shù)為29例(4.4%)，對照組出現(xiàn)干嘔、嘔吐次數(shù)為43例(6.4%)，試驗組出現(xiàn)干嘔、嘔吐比例低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.470，P=0.116)。

PONV的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后靜脈嗎啡麻醉鎮(zhèn)痛泵中加入昂丹司瓊是減少術(shù)后惡心發(fā)生的獨立影響因素，其中試驗組術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心的概率是對照組的0.781倍(P=0.015)，術(shù)后第2天出現(xiàn)惡心的概率是對照組的0.736倍(P=0.030)(表2)；而對于術(shù)后第1天和第2天嘔吐的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)加入昂丹司瓊是其獨立影響因素(表3)。

討 論

PONV是術(shù)后常見的臨床問題，近三分之一的術(shù)后患者會發(fā)生PONV[5- 6]，其危險因素包括女性、非吸煙者、PONV史和/或暈動病史、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物等[7]。昂丹司瓊作為5HT3受體拮抗劑對防治PONV有一定效果，但是加入術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵的預(yù)防作用一直存在爭議[5]。本課題組以往對578例術(shù)后使用靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵的女性患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛泵中加入昂丹司瓊并不能減少PONV發(fā)生率[3]。因此，我院術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵不再常規(guī)加入昂丹司瓊，因為昂丹司瓊不僅不會減少PONV發(fā)生率，還有一定的不良反應(yīng)，甚至有研究報道昂丹司瓊可能還會誘發(fā)致命性低血鉀[8]，而且增加患者經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源。

表 1 兩組惡心評分的比較Table 1 Comparison of nausea scores between two groups

表 2 術(shù)后惡心的影響因素Table 2 Related factors of nausea after surgery

表 3 術(shù)后干嘔及嘔吐的影響因素Table 3 Related factors of vomitting after surgery

然而，隨著本研究樣本量的增加，竟然得出了與以往研究截然相反的結(jié)論，即術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵加入昂丹司瓊可以明顯減少PONV發(fā)生率：加入昂丹司瓊組的患者術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心的概率是未加入組的0.781倍，而術(shù)后第2天是未加入組的0.736倍。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉患者術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔吐的概率是非吸入麻醉患者的2.349倍，與目前國內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致。對于術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵加入昂丹司瓊是否可以減少PONV發(fā)生這一問題，當前存在爭議。有研究表明，昂丹司瓊0.2 mg/嗎啡1 mg能夠降低PONV發(fā)生率，并提高患者滿意度[9]，如果鎮(zhèn)痛泵中加入30 mg昂丹司瓊可以明顯減少患者術(shù)后惡心嘔吐的次數(shù)[10]，與本研究結(jié)果一致。不過也有研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)畢前靜脈昂丹司瓊4 mg入壺，術(shù)后予昂丹司瓊0.32 mg/嗎啡lmg并未降低PONV發(fā)生率[8]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒童患者術(shù)畢前予昂丹司瓊一定負荷量，并術(shù)后持續(xù)靜脈泵入也未能減少PONV的次數(shù)[5]。基于本研究較大樣本量的統(tǒng)計，我們的研究結(jié)果應(yīng)引起臨床工作者的重視。

本研究為單中心回顧性研究，不能控制所有混雜因素，尤其是手術(shù)類型、手術(shù)中出血量、液體平衡和其他麻醉藥物的應(yīng)用，因而有待于進一步多中心前瞻性研究來證實本研究的結(jié)論。此外，本研究在對比兩組基線資料術(shù)后第1天靜息和術(shù)后第2天活動VAS評分時發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能會削弱兩組數(shù)據(jù)的可比性。不過，一方面，兩組嗎啡用量、術(shù)后第1天活動和術(shù)后第2天靜息VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，我們認為這種差異不足以說明組間鎮(zhèn)痛效果有統(tǒng)計學(xué)意義的差異；另一方面，兩組間術(shù)后第1天靜息和術(shù)后第2天活動VAS評分雖然有統(tǒng)計學(xué)差異，但是兩組VAS評分的中位數(shù)和均數(shù)非常接近，這種區(qū)別即使有統(tǒng)計學(xué)意義，我們認為也沒有實際的臨床意義。

綜上，本研究結(jié)果表明，對于非吸煙者女性這一PONV高發(fā)人群，術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵加入昂丹司瓊可能會降低術(shù)后PONV發(fā)生率。本研究基于大樣本的臨床真實數(shù)據(jù)，結(jié)果應(yīng)引起重視，但仍需進一步研究證實。

(志謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室任麗英老師和曾在我科進行一階段規(guī)范化培訓(xùn)的基地住院醫(yī)高鮮麗、賀文麗、黃秀麗、楊建、蘇寧在數(shù)據(jù)收集和整理工作中的大力幫助)

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