胸腔鏡在肋骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李滿元 劉鑫 黃龍 李杰 伍火志

【摘要】 肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外專家已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展及快速康復(fù)理念的提出，微創(chuàng)手術(shù)治療肋骨骨折已成為目前的研究熱點(diǎn)。肋骨骨折微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方式值得探討。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折;胸腔鏡;快速康復(fù)

【Abstract】Rib fracture is a common chest injury. Global experts have reached a consensus that surgical treatment is better than non?surgical treatment. With the development of video?assisted thoracoscopic surgery and the concept of enhanced recovery after surgery，minimally invasive surgery for rib fractures has becoming a research hotspot. This article reviews the indications and operative methods of minimally invasive surgery for rib fractures.

【Key words】 Rib fracture;Video-assisted thoracoscopic surgrey;Enhanced recovery after surgery

肋骨骨折是常見(jiàn)鈍性損傷，約占所有創(chuàng)傷患者的10%[1]。據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)，每年收治肋骨骨折患者超過(guò)35萬(wàn)人次[2]。國(guó)內(nèi)外專家現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[1?6]。隨著胸腔鏡技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外主流術(shù)式[3]。隨著快速康復(fù)理念的提出，全胸腔鏡下胸內(nèi)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)已成為研究熱點(diǎn)，但因其受限于器械及技術(shù)的發(fā)展，不建議在臨床研究之外進(jìn)行該手術(shù)。筆者在此研究熱潮下總結(jié)既往的肋骨骨折微創(chuàng)治療術(shù)式，為同行們創(chuàng)新現(xiàn)有肋骨骨折內(nèi)固定方式提供參考及思路。

一、微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)

肋骨骨折胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證包括：①多根肋骨骨折，胸壁不穩(wěn)定;②骨折明顯移位（雙皮質(zhì)移位）;③骨折合并胸腔臟器損傷或開(kāi)放性胸外傷，需手術(shù)探查處理;④非手術(shù)治療失敗;⑤骨折所致疼痛無(wú)法用藥物控制;⑥嚴(yán)重的肺挫傷或顱腦外傷非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定[4?5]。固定方式：多根肋骨多處骨折患者建議行重點(diǎn)內(nèi)固定以穩(wěn)定胸廓，減少手術(shù)所致的二次創(chuàng)傷，減輕患者疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，更利于患者康復(fù)[6?7]。肋骨骨折胸腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)：骨折后局部可產(chǎn)生炎性水腫，血腫機(jī)化，隨時(shí)間推移骨折會(huì)進(jìn)一步移位，患者因疼痛呼吸活動(dòng)受限，出現(xiàn)肺部感染、肺不張等一系列并發(fā)癥[8?11]。傷后3 d內(nèi)為最佳手術(shù)窗口期，一般不超過(guò)7 d，以利于骨折斷端清理及骨折復(fù)位。

二、手術(shù)方式

1. 胸腔鏡輔助精準(zhǔn)定位小切口

1910年，瑞典醫(yī)師Jacobaeus首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔制造人工氣胸以治療肺結(jié)核患者，開(kāi)創(chuàng)了胸腔鏡手術(shù)道路;20世紀(jì)90年代，在國(guó)外學(xué)者幫助下，電視胸腔鏡技術(shù)在我國(guó)蓬勃發(fā)展并被臨床應(yīng)用于普通胸外科及心胸血管外科[12]。國(guó)內(nèi)外研究者普遍認(rèn)為，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)更快;②切口較小，更美觀;③探查胸腔，處理肺裂傷，血?dú)庑氐牟l(fā)癥，處理肺占位或胸腔內(nèi)其它器官病變等合并癥;④手術(shù)視野清晰，能準(zhǔn)確定位肋骨骨折，為手術(shù)切口的制定提供重要參考依據(jù);⑤于直視下進(jìn)行操作，止血徹底，鼓肺后可不留置胸腔閉式引流，術(shù)后患者下床時(shí)間更早[4?5，11]。胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的基本手術(shù)步驟：首先在胸腔鏡下探查胸腔，清理積血并根據(jù)胸腔臟器損傷情況決定修復(fù)方式;然后在胸腔鏡輔助下定位肋骨骨折斷端并進(jìn)行固定;最后再次探查并清理胸腔，視胸腔臟器損傷程度決定是否留置胸腔閉式引流管。以下將重點(diǎn)描述肋骨骨折固定方式。

1.1 胸腔鏡輔助下爪型鈦板內(nèi)固定術(shù)

夏宇[13]治療多發(fā)性肋骨骨折并血胸、氣胸的患者時(shí)，選擇胸腔鏡定位骨折斷端，行小切口切開(kāi)皮膚，暴露骨折斷端，分離距斷端2 cm內(nèi)骨膜并解剖復(fù)位，根據(jù)肋骨形態(tài)塑型純鈦接骨板，使其充分貼合于骨折兩端肋骨，使用板鉗卡壓肋骨板四爪使其環(huán)抱肋骨，嵌入肋間肌中，完成內(nèi)固定。爪型鈦板具有良好的延展性和較強(qiáng)的耐腐蝕性，根據(jù)受損的肋骨形態(tài)來(lái)調(diào)整爪形板的形狀，可適用于扁平胸等肋骨彎曲弧度較大的骨折固定;固定牢靠，且不需要擰入螺釘或者鋼絲捆版，術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)少[14]。該板用四對(duì)爪抓住肋骨而緊緊地結(jié)合在斷裂的肋骨上，由于板鉗卡壓固定，二次手術(shù)取出較為困難，可卡壓血管和神經(jīng)引起術(shù)后疼痛，因感染和排斥反應(yīng)可導(dǎo)致手術(shù)固定失敗;該術(shù)式不適用于粉碎性骨折、與脊柱橫突或肩胛骨和肋骨軟骨骨折相鄰的骨折。由于鋼板的順應(yīng)性低于肋骨本身，應(yīng)用太多骨板可降低胸壁順應(yīng)性，肺功能可能會(huì)長(zhǎng)期受損，因此可能出現(xiàn)肺部感染[15]。

1.2 胸腔鏡輔助下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)

張印[16]處理肋骨骨折數(shù)量≥2條的患者時(shí)，在胸腔鏡輔助下定位骨折，行小切口切開(kāi)暴露骨折斷端，用布巾鉗牽拉復(fù)位后，將記憶合金環(huán)抱器在0～5 ℃冰水中撐開(kāi)塑型，使用大彎鉗將其固定在肋骨骨折兩端合適位置。用50 ℃左右溫水沖洗后合金自動(dòng)復(fù)原并牢牢固定在骨折處。記憶合金溫度升高后可自動(dòng)加壓復(fù)位，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，骨折固定牢靠，術(shù)后并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，可用于粉碎性骨折，是肋骨骨折理想的固定方式[17]。記憶合金雖然具有可塑性，但其本身的弧度是固定的，不適于扁平胸側(cè)肋弧度較大的肋骨骨折。術(shù)中剝離骨膜后固定創(chuàng)傷大，術(shù)后易卡壓肋間神經(jīng)引起頑固性疼痛。該金屬雖可終生攜帶，但大部分患者仍視為異物，堅(jiān)持行二次手術(shù)取出。

1.3 胸腔鏡輔助捆綁式外固定

李良民等[18]治療肋骨骨折錯(cuò)位并出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)、血?dú)庑氐幕颊邥r(shí)，在胸腔鏡輔助下確定肋骨骨折處，在距骨折處合適距離的肋骨上緣用直針帶10號(hào)絲線，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入胸腔，在胸腔鏡輔助下經(jīng)肋骨下緣穿出皮膚。用此方法在肋骨骨折兩端分別引入1～2根絲線，提拉復(fù)位后在皮膚外放置一竹板或其它硬性材料板，將絲線結(jié)扎于此板。根據(jù)恢復(fù)情況固定2～4周，并適時(shí)調(diào)節(jié)絲線長(zhǎng)度，保持一定張力，防止骨折移位。該方法術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，無(wú)內(nèi)固定耗材且操作簡(jiǎn)單。但固定不牢靠，術(shù)后易移位，穿刺引線方向偏差可造成胸壁切割、卡壓肋間神經(jīng)引起疼痛等不適;絲線斷裂會(huì)導(dǎo)致骨折固定失敗，胸腔內(nèi)外由絲線連通，雖用莫匹羅星軟膏涂抹穿刺口，仍有感染風(fēng)險(xiǎn)。該法于皮膚外進(jìn)行固定，患者不適感較嚴(yán)重，影響睡眠及生活。

1.4同種異體凍干骨外固定術(shù)

何弢等[19]在治療多發(fā)性肋骨骨折并血?dú)庑鼗蚍未靷幕颊邥r(shí)，采用胸腔鏡輔助定位下行小切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離至肋骨斷端，剝離骨膜，于直視下解剖復(fù)位，在骨折處平行于肋骨放置1～2條同種異體凍干骨，用雙7號(hào)絲線縫扎固定肋骨。術(shù)后取得滿意療效。同種異體凍干骨為生物材料，無(wú)排斥反應(yīng)，固定同時(shí)達(dá)到植骨融合作用，利于骨折愈合[20]。但絲線捆扎可能損傷肋間血管神經(jīng)，對(duì)嚴(yán)重肋骨骨折合并連枷胸固定的可靠程度欠佳。

1.5 胸腔鏡輔助下可吸收釘髓內(nèi)固定術(shù)

齊擁軍等[21]治療連枷胸、肋骨骨折并血?dú)庑?、肋骨骨折并開(kāi)放性胸部損傷的患者時(shí)在胸腔鏡輔助下準(zhǔn)確定位骨折斷端，沿骨折處連線切開(kāi)皮膚，暴露骨折端并分離骨膜，擴(kuò)髓后植入聚左旋乳酸可吸收髓內(nèi)釘，再行解剖復(fù)位。術(shù)后臨床療效明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定組。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，利于臨床推廣，采用髓內(nèi)固定不影響術(shù)后影像學(xué)評(píng)估骨折愈合程度，可吸收釘符合肋骨高韌性需求，允許骨折微動(dòng)，能促進(jìn)骨折愈合，分解后無(wú)有害物質(zhì)，不用二次手術(shù)取出，但可引起肋骨髓內(nèi)感染[22]。固定后骨折處可能旋轉(zhuǎn)，由于胸廓起伏可導(dǎo)致髓內(nèi)釘移位，骨折固定失敗或畸形愈合，不適用于粉碎性骨折及長(zhǎng)斜形骨折，有學(xué)者建議同時(shí)使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)以增強(qiáng)穩(wěn)定性[23]。

1.6 胸腔鏡輔助下彈性鈦釘髓內(nèi)固定術(shù)

彈性鈦釘髓內(nèi)固定術(shù)最早被應(yīng)用于兒童長(zhǎng)骨骨折[24]。2015年臺(tái)灣學(xué)者將其應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折（≥4根肋骨）并呼吸衰竭的患者[25]。術(shù)者先行胸腔鏡探查，處理胸腔合并癥后，再于直視下確定肋骨斷段并定位，用巾鉗復(fù)位固定。在該肋骨上距骨折斷端3～4 cm處做一橫行微切口，鈍性分離達(dá)骨膜，鉆孔并擴(kuò)大開(kāi)口至2～2.5 mm。根據(jù)術(shù)前CT檢查確定肋骨髓腔大小，選擇合適彈性鈦釘連接手柄，術(shù)者左右旋轉(zhuǎn)手柄，使彈性鈦釘沿骨髓腔緩慢插入，小心經(jīng)過(guò)骨折斷端并向前推進(jìn)至后段，靠近彈性釘入口處留取適當(dāng)長(zhǎng)度后剪斷，包埋于肌肉下層。彈性釘在彈力作用下依靠?jī)啥思爸悬c(diǎn)受力固定骨折。整個(gè)操作過(guò)程在胸腔鏡觀察下完成，避免穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入胸腔或皮下。該方法切口微小，術(shù)后康復(fù)快，可同時(shí)探查胸腔，二次取出內(nèi)固定物簡(jiǎn)單。彈性釘尖端雖然采用曲棍球球桿末端處理，但操作暴力有可能穿透骨皮質(zhì)，肌肉包埋殘端有退釘可能，損傷周圍組織器官，骨折端可能旋轉(zhuǎn)。該法不適用于老年性骨折疏松患者及粉碎性骨折患者。

1.7 胸腔鏡下鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

Althausen等[26]在治療連枷胸并血?dú)庑鼗颊邥r(shí)，在胸腔鏡下清理胸腔，修補(bǔ)肺裂傷、膈肌損傷后，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及術(shù)前胸部CT成像技術(shù)，在胸腔鏡下定位類骨折決定切口位置，骨折移位程度及胸廓塌陷情況，根據(jù)所需鎖定鋼板大小決定切口長(zhǎng)度。切開(kāi)皮膚及皮下組織后鈍性分離并牽開(kāi)肌肉以減少損傷，于直視下鉆孔植入鎖定鈦板及螺釘系統(tǒng)。該方法手術(shù)切口長(zhǎng)度只有傳統(tǒng)手術(shù)的50%，降低了術(shù)后切口疼痛及感覺(jué)不適程度，鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)固定牢靠，對(duì)骨膜無(wú)損傷，利于骨折恢復(fù)[27]。但由于需游離骨折兩斷端，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，肩胛骨下固定困難，也不適用于脊柱旁肋骨骨折或肋軟骨骨折;術(shù)后對(duì)肋骨進(jìn)行鉆孔易造成二次損傷，技術(shù)要求較高，明顯移位骨折或粉碎性骨折固定易失敗，若進(jìn)行多根多處肋骨骨折內(nèi)固定易造成胸壁僵硬[28]。

2.? ?全胸腔鏡下胸腔內(nèi)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多研究者發(fā)現(xiàn)胸腔鏡輔助下經(jīng)皮切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)仍不能避免切斷肌肉，損傷神經(jīng)、血管，術(shù)后患者出現(xiàn)皮膚麻木、遺留疤痕影響美觀[5]。已有學(xué)者進(jìn)行全胸腔鏡下經(jīng)胸內(nèi)固定肋骨骨折，但由于縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)難度增大，于胸腔內(nèi)操作，而且需要自行設(shè)計(jì)專用器械等因素使其暫不能在臨床推廣使用。

2.1 全胸腔鏡下可吸收釘髓內(nèi)釘或記憶合金抱器內(nèi)固定術(shù)

蘇志勇等[29]治療肋骨骨折并持續(xù)性胸腔出血患者時(shí)，利用自行設(shè)計(jì)全胸腔鏡專用手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。其在全胸腔鏡下植入絲線捆扎肋間血管以減少清理骨折斷端時(shí)的出血。在胸壁外使用布巾鉗咬住肋骨斷端，上下移動(dòng)使斷端分離，用專用胸腔內(nèi)刮匙清理斷端骨膜或髓腔，若無(wú)骨質(zhì)疏松患者，斷端為橫行骨折或骨折線小于3 cm的斜形骨折，使用專用器械植入聚左旋乳酸可吸收髓內(nèi)釘，然后復(fù)位;若患者骨折疏松，斜形骨折線大于3 cm，或?yàn)榉鬯樾怨钦?，則在使用專用器械復(fù)位后，采用記憶合金肋骨爪進(jìn)行固定。所有患者對(duì)術(shù)后療效均滿意。但由于納入病例只有3例，手術(shù)器械設(shè)計(jì)復(fù)雜、手術(shù)步驟繁瑣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，未能在臨床推廣。

2.2 全胸腔鏡下肋骨板內(nèi)固定術(shù)

Pieracci等[30]在治療1例左側(cè)6～9肋骨骨折患者，其骨折移位明顯，且并發(fā)氣胸，選擇了全胸腔鏡下進(jìn)行胸內(nèi)肋骨板內(nèi)固定術(shù)。該術(shù)式是在支氣管鏡輔助下插入雙腔氣管導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)單肺隔離通氣，以獲得患側(cè)胸腔內(nèi)操作空間。在胸腔鏡直視下確定肋骨骨折位置，分離壁層胸膜暴露內(nèi)層骨皮質(zhì)，在距骨折斷端合適位置進(jìn)行體外穿刺，植入縫線牽拉肋骨斷端進(jìn)行骨折復(fù)位;根據(jù)肋骨形態(tài)選擇合適鋼板，用夾板鉗將板從胸內(nèi)放置到肋骨內(nèi)層骨皮質(zhì)上，使用90°鉆頭及螺絲刀在內(nèi)層骨皮質(zhì)鉆孔，擰入螺釘進(jìn)行固定。該術(shù)式在通過(guò)腔鏡操作孔胸內(nèi)進(jìn)行固定，不需要離斷肌肉及神經(jīng)，術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)傷小、美觀。但預(yù)成型鋼板均依據(jù)肋骨外皮層形態(tài)塑型，與內(nèi)皮層貼合欠佳;胸內(nèi)鉆孔根據(jù)術(shù)者手感確定深度，無(wú)法使用測(cè)深器獲得準(zhǔn)確數(shù)值，若選擇螺釘較短，可造成固定不牢固而退釘?shù)目赡?，若螺釘選擇過(guò)長(zhǎng)，雖有肌肉包埋，但也會(huì)在呼吸時(shí)引起患者疼痛不適;需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，若出現(xiàn)螺釘滑絲則取出困難;90°鉆頭及螺絲刀在胸內(nèi)使用受限，操作相對(duì)困難。該術(shù)式缺乏大數(shù)據(jù)臨床研究。

三、小 結(jié)

肋骨骨折因其解剖學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于4～7側(cè)肋，常合并肺挫傷、肺裂傷、血?dú)庑亍㈦跫p傷等胸腔臟器損傷。國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)為嚴(yán)重肋骨骨折手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，但微創(chuàng)手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)，目前尚不能認(rèn)為哪種手術(shù)方式優(yōu)于其它手術(shù)。筆者認(rèn)為可吸收材料因其分解后無(wú)有害物質(zhì)，且不需要二次手術(shù)取出，患者更愿意接受，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)越性高于不可吸收材料;髓外固定器械固定牢靠，髓內(nèi)固定器械只需要清理骨折斷端，手術(shù)時(shí)間更短;對(duì)于無(wú)胸腔臟器損傷，不需要進(jìn)行胸腔探查者，非胸腔鏡小切口因其不進(jìn)入胸腔，不影響肺功能，配合硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后恢復(fù)快;對(duì)于需要行胸腔探查或治療的患者，胸腔鏡輔助下經(jīng)皮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定牢靠，技術(shù)成熟，是目前多發(fā)性肋骨骨折患者較為理想的手術(shù)方式;但隨著內(nèi)固定器械及胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡下經(jīng)胸內(nèi)固定肋骨骨折，因其不需要切開(kāi)皮膚、離斷肌肉，術(shù)后無(wú)瘢痕，是微創(chuàng)治療肋骨骨折、促進(jìn)患者快速康復(fù)的方向。

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（收稿日期：2018?08?13）

（本文編輯：洪悅民）