規(guī)范化管理對全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)功能康復的影響＊

梁翠彬 馬紅梅 劉墨英 張 熙

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

全膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是治療骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等晚期膝關節(jié)病變的有效方法，可矯正畸形、緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能，顯著提高患者的生存質量[1]。TKA術后的康復鍛煉可以最大限度地恢復膝關節(jié)功能，是TKA常規(guī)治療中不可缺少的部分[1]。有研究表明TKA術后科學、系統(tǒng)的功能鍛煉有助于患者增加膝關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用[2]。但是TKA術后功能鍛煉是一個復雜、艱難的過程，既要早期活動以防止膝關節(jié)的粘連和僵直，又要避免不適當地活動和過度負重，以免造成膝關節(jié)的再損傷。本課題組查閱了PubMed、CNKI等數據庫，發(fā)現(xiàn)目前國內外關于TKA術后規(guī)范化康復研究較少，難以為臨床護理提供有效依據[3]。目前TKA手術呈逐年增加的趨勢，由于影響依從性因素較多，例如患者認知程度、社會支持系統(tǒng)等，TKA術后暫時未達到康復師全程參與康復過程[4]，這就急需護士承擔患者的功能鍛煉計劃與實施。本研究比較了規(guī)范化康復管理與傳統(tǒng)護理方法對患者膝關節(jié)康復效果的影響，為尋求并制定有效的、科學的、可持續(xù)性規(guī)范康復鍛煉管理方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年1月至3月在我科住院首次接受膝關節(jié)置換術的75例患者作為對照組，采用傳統(tǒng)護理方法。選取2016年1月至3月在我科住院首次接受膝關節(jié)置換術的患者75例患者為觀察組，采用規(guī)范化管理。納入標準：①按WHO診斷標準確診膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者；②均為首次接受單側膝關節(jié)置換術的患者；③文化程度在小學以上，有閱讀、理解、語言能力者。排除標準：①患有嚴重器官臟器功能衰竭的患者；②有精神疾患或者語言障礙不能完成手術后調查者；③有肝臟和凝血功能障礙者；④有中樞性和外周性神經肌肉缺陷不能順利完成康復計劃者；⑤有酒精、藥物、毒品濫用病史者。兩組患者性別、文化程度及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者進行常規(guī)宣教，由責任護士在術前、術后講解膝關節(jié)的伸直、屈曲、股四頭肌力量等鍛煉方法各1次，住院期間按需求隨時宣教。觀察組患者采取規(guī)范化管理對患者進行康復鍛煉指導，管理內容如下。

1.2.1 成立科室康復小組 康復小組由科主任1人、護士長1人、醫(yī)療組長2人、責任護士3人共7人組成。職責分工為科主任負責專業(yè)審核與決策；護士長負責組織培訓、考核與督導；醫(yī)療組長負責查閱文獻、制定標準化康復路徑及個體化指導；責任護士負責實施康復指導。

1.2.2 分析患者康復指標優(yōu)秀率低的原因 康復小組將TKA患者康復指標優(yōu)秀率低的原因進行討論分析，總結主要原因共6項：①無規(guī)范科學的康復路徑：包括未明確康復指導時機、頻次、方法及流程；②無科學、可測性康復效果評價標準；③護士康復指導未達到同質化；④無質量督查體系；⑤醫(yī)護團隊協(xié)作不充分；⑥康復指導方法單一。

表2 標準化膝關節(jié)置換術康復鍛煉路徑表

1.2.3 制定科學規(guī)范的康復路徑表康復小組通過查閱大量國內外近期有關TKA康復管理的文獻，依托我科多年康復護理經驗制定出符合我院的標準化膝關節(jié)置換術康復鍛煉路徑表[3]。見表2。責任護士按照標準化康復鍛煉路徑表進行指導，確立康復指導時機為：術前1日、術后當日、術后1日、術后3日、出院日。指導過程中出現(xiàn)的的個體化問題，小組成員及時根據病情調整鍛煉的強度與頻次。

1.2.4 責任護士培訓、考核，達到同質化 康復小組對責任護士進行TKA術后康復鍛煉標準化路徑和功能評定方法以及個體化指導的時機進行培訓，達到指導方法及標準一致，同時增加溝通技巧的培訓課程。培訓后經考核合格方可擔任責任護士，力爭達到責任護士康復指導能力同質化，觀察組患者均由經培訓的責任護士進行康復指導。

1.2.5 三級督導體系 責任護士進行康復指導為一級督導，同時設康復組長1名為二級督導，責任組長由責任護士輪流擔任。初期我科由帶教老師擔任康復組長，分別于每周一、三、五下午進行強化教育，評價康復效果。二級督導更強調評價患者的康復指標，重點在于體現(xiàn)患者的效果反饋，發(fā)現(xiàn)患者個體化問題及時與主管醫(yī)生溝通，進行個體化指導，保證康復指導的安全性、有效性。護士長抽查部分患者進行三級督導，對責任護士的工作質量進行評價，開展優(yōu)秀健教護士評比活動。

1.2.6 醫(yī)護團隊緊密合作 通過醫(yī)護配合進行患者康復鍛煉的規(guī)范化管理，也促使對患者疼痛的治療護理更加規(guī)范化。責任護士充分利用患者在應用止痛藥物30 min～1 h內疼痛評分最低的時機，指導患者進行康復鍛煉，康復鍛煉結束后立即給予患膝冰敷，有效的減輕患肢的腫脹與疼痛，患者舒適感增強，依從性大大提高，從而保證了康復鍛煉的有效落實[5]。

1.2.7 康復指導方法多元化 康復小組拍攝了規(guī)范化康復鍛煉的視頻，鍛煉的動作及配合要點比傳統(tǒng)宣教更直觀形象并且便于理解，患者和家屬于術前1日開始反復觀看學習?？祻托〗M還設計并印制了圖文并茂的健康教育手冊，發(fā)放給患者，方便患者隨時學習鞏固。同時責任護士采用床旁指導、集中指導或定時授課等方式完成指導工作。術后當日對患者采用床旁一對一指導，同一階段的患者進行集中指導，同時強化出院后康復指導內容，特別是禁忌動作與注意事項[6]。每月第1個星期五下午為定時授課和復查時間。我科還利用微信平臺，建立微信公眾號，專人負責，推送多篇通俗易懂的健康教育文章供大家學習參考。

1.3 評價方法 康復小組通過查閱國內外近期有關TKA康復管理的文獻，確定以美國膝關節(jié)協(xié)會（American knee society，AKS）評分標準為康復護理評價標準。AKS評分系統(tǒng)是1989年由美國膝關節(jié)協(xié)會提出的膝關節(jié)綜合評分標準[1]，分為膝評分和功能評分兩大部分。膝評分包括疼痛、活動度和穩(wěn)定性；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。AKS評分更全面的評估了膝關節(jié)整體功能與形態(tài)，是TKA最為有效的評分工具[7]?？荚u內容包括：膝評分100分，分為疼痛（50分）、活動度（25分）和穩(wěn)定性（25分）；功能評分100分，分為行走能力（50分）和上下樓能力（50分）。AKS評分越高說明膝關節(jié)功能改善效果越佳[1]。另外，康復小組自行設計患者康復滿意度及醫(yī)生對康復滿意度調查問卷，問卷均采用4分制評分，1分為不滿意、2分為基本滿意、3分為滿意、4分為非常滿意，于患者出院時完成問卷調查。以實際得分除以總分得出滿意度百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數據錄入和統(tǒng)計學分析。計數資料用卡方檢驗，用百分數表示，計量資料采用t檢驗，用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間段兩組AKS得分比較 術后1周、術后2周、術后1個月兩組AKS各維度得分相比較，在活動度、疼痛行走能力、上下樓能力、總分上有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；在疼痛上也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；在穩(wěn)定性上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 術后3個月兩組AKS各維度得分相比較，在行走能力、上下樓能力、活動度、總分上也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在穩(wěn)定性、疼痛上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3。

2.2 術后1周兩組患者滿意度與醫(yī)生滿意度相比較 觀察組患者滿意度、醫(yī)生滿意度高于對照組（P＜0.001）。 見表4。

3 討論

3.1 規(guī)范化TKA康復管理模式效果及優(yōu)勢 AKS評分是目前評估患者術后膝關節(jié)功能較為權威的指標，包含的五個維度：疼痛、活動度、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力可以全面的評價規(guī)范化TKA康復管理的效果。應用規(guī)范化TKA康復管理后，康復小組通過規(guī)范康復路徑、使有多元化健康教育方法、護士能力同質化培訓、三級督導體系及科學評價方法使患者在膝活動度、疼痛、上下樓能力三個維度上得到明顯改善，患者居家生活質量提升，患者滿意度隨之大幅提高。葉惠珍等人通過行常規(guī)護理結合功能鍛煉護理干預，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)TKA術后患者治療效果明顯改善[8]。龔鳳翔等研究者發(fā)現(xiàn)應用協(xié)同護理模式，在協(xié)同護理干預團隊的指導下，可以使患者順利渡過手術期，盡快恢復髖關節(jié)功能[9]。因此，傳統(tǒng)護理方法已無法滿足當代TKA患者術后康復的需求，通過整合協(xié)同資源，構建規(guī)范化康復管理體系，可以有效提高患者康復效果。

表3 術后兩組患者在AKS各維度得分的比較（分，±s）

表3 術后兩組患者在AKS各維度得分的比較（分，±s）

維度 隨訪時間 對照組（n=75）觀察組（n=75） t P活動度 術后 1周 15.51±2.55 20.01±2.50 6.003 ＜0.001術后 2周 19.01±1.54 21.50±1.48 10.096 ＜0.001術后 1月 20.01±1.24 22.50±1.28 12.100 ＜0.001術后 3月 21.01±1.25 23.00±1.28 9.633 ＜0.001疼痛 術后 1周 20.00±1.65 35.02±2.92 38.783 ＜0.001術后 2周 30.50±4.51 40.02±5.54 11.541 ＜0.001術后 1月 40.00±1.51 45.02±1.54 20.157 ＜0.001術后 3 月 45.50±6.51 47.02±6.54 1.427 0.156穩(wěn)定性 術后 1周 24.12±1.07 24.21±0.93 0.550 0.583術后 2 周 24.22±1.08 24.31±0.96 0.539 0.591術后 1 月 24.75±0.95 24.81±0.98 0.381 0.704術后 3 月 24.84±0.85 24.89±0.88 0.345 0.724行走能力術后 1周 10.35±1.05 20.24±1.07 57.133 ＜0.001術后 2周 32.25±1.05 40.46±3.07 21.914 ＜0.001術后 1月 42.25±2.03 46.46±1.24 15.327 ＜0.001術后 3月 42.27±3.18 48.42±1.05 15.904 ＜0.001上下樓能力術后 1周 5.75±1.05 15.05±1.15 51.720 ＜0.001術后 2周 31.70±3.25 38.75±2.27 15.401 ＜0.001術后 1月 35.25±3.75 42.60±2.58 13.984 ＜0.001術后 3月 40.36±4.65 47.26±1.62 12.135 ＜0.001總分 術后 1周 78.00±6.08 112.00±9.35 26.401 ＜0.001術后 2周 128.00±7.65159.00±8.84 22.965 ＜0.001術后 1月 153.00±5.70 175.00±2.36 30.883 ＜0.001術后 3月 166.00±4.85185.00±3.45 27.646 ＜0.001

表4 術后1周醫(yī)、患對康復滿意度比較表

3.2 建立規(guī)范化TKA康復管理的意義

3.2.1 提高患者康復效果 建立規(guī)范化TKA康復管理使患者康復鍛煉落實的時效性增強，保證患者鍛煉的及時性、有效性，住院期間規(guī)范化康復鍛煉同樣對患者居家康復效果起到決定性作用[10]。同時，科室康復小組的建立，是患者安全康復的保障，當患者出現(xiàn)并發(fā)癥等異常情況時，護士準確評估患者，及時與醫(yī)生溝通，醫(yī)生會根據患者的個體情況在標準化康復流程基礎上做出調整，科學增減鍛煉頻次與強度，患者能及時接受到安全的個性化指導。眾所周知，TKA患者康復效果直接影響患者的生活質量，通過對TKA患者康復路徑的建立，建立術后在院、出院居家隨訪階段的規(guī)范化康復鍛煉管理與質量控制體系，彌補康復治療師的缺如，最大限度達到患者康復指標。

3.2.2 提高康復護理質量 建立規(guī)范化TKA康復管理模式加強了醫(yī)、護、患三方有效溝通，護士通過個性化、專業(yè)化的TKA康復指導，使患者滿意度大幅升高，護患矛盾明顯減少。醫(yī)生對護理工作滿意度升高，醫(yī)護關系更為和諧。責任護士作為康復指導的專業(yè)人員，獲得患者及家屬的信任與依賴，護理人員自我價值得到體現(xiàn)，激發(fā)了護理人員對職業(yè)的熱愛。此外，護士健康教育思維-行動模式得以建立，通過對單病種康復指導的研究成果經驗，我院康復小組依此模式對其它病種的康復指導進行規(guī)范化管理，全面提高病區(qū)多病種的康復護理質量。規(guī)范化康復管理模式是醫(yī)護一體化工作模式的全面體現(xiàn)，在骨科手術患者快速康復中起到至關重要的作用，同時對培養(yǎng)一支具有護理、康復技能的骨科?？谱o理團隊具有促進作用。

本研究由于樣本量的局限性及實施中的不斷改進會導致結果的偏倚風險，但建立規(guī)范化TKA康復管理模式，使TKA患者的康復鍛煉更加科學化、規(guī)范化，能有效提高患者的康復效果與生活質量。通過TKA術后規(guī)范化康復管理為我科其它病種的規(guī)范管理打下堅實的基礎，確立了研究方向。同時使醫(yī)、護、患關系更加和諧發(fā)展，并促進病區(qū)護理工作質量持續(xù)改進。

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