團(tuán)隊(duì)建設(shè)在ICU機(jī)械通氣患者早期活動中的有效性研究

王義寧

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

ICU獲得性衰弱 （Intensive Care Unit acquired weakness,ICUAW）是重癥患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重膿毒癥、困難脫機(jī)和延遲脫機(jī)都和ICU獲得性衰弱相關(guān)[1]。近年來，有研究表明[2]，對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動安全可行，可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。但是，有關(guān)ICU早期活動的研究對“早期”的定義及具體實(shí)施方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床醫(yī)生與護(hù)士執(zhí)行機(jī)械通氣患者的早期活動也各有差異。我院ICU自2014年開始嘗試給予機(jī)械通氣患者進(jìn)行系統(tǒng)化早期活動，2016年2月創(chuàng)立ICU早期活動團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)運(yùn)行一年來，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2017年1月入住我院ICU進(jìn)行系統(tǒng)化早期活動的機(jī)械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，②48 h≤機(jī)械通氣時(shí)間≤168 h，③患者機(jī)械通氣期間，已制定早期活動計(jì)劃并至少進(jìn)行了一次早期活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前長期機(jī)械通氣者，②期間未脫機(jī)自動出院或死亡患者，③進(jìn)行其他特殊治療患者 （如俯臥位患者、ECMO患者等）。共納入57例患者，根據(jù)早期活動實(shí)施成員構(gòu)成，以早期活動團(tuán)隊(duì)成立時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，將患者分為觀察組和對照組。由早期活動團(tuán)隊(duì)實(shí)施的患者作為觀察組（32例），團(tuán)隊(duì)成立之前進(jìn)行早期活動的患者作為對照組（25例）。

1.2 早期活動團(tuán)隊(duì) 早期活動團(tuán)隊(duì)成員需具備以下條件：①在ICU連續(xù)工作3年以上，②本科及以上學(xué)歷，近2年醫(yī)院組織的綜合考評結(jié)果為優(yōu)良，③認(rèn)可ICU早期活動文化并愿意參與早期活動的開展，④定期參加培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。根據(jù)以上條件，經(jīng)過篩選，早期活動團(tuán)隊(duì)由4名醫(yī)生、8名護(hù)士（其中1人取得呼吸機(jī)治療師資格）組成。對患者進(jìn)行早期活動實(shí)施的過程中，早期活動團(tuán)隊(duì)需對患者進(jìn)行評估，根據(jù)病情制訂個(gè)體化的早期活動實(shí)施方案。遵循包括臥位肢體活動、床上坐起、日常生活活動能力訓(xùn)練、床邊坐立、站立、移動訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的活動形式。同時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)操作的流程及患者開始實(shí)施及停止活動的標(biāo)準(zhǔn)，患者活動耐力的判定等。早期活動團(tuán)隊(duì)成員必須定期參加相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，制訂并完善相關(guān)流程手冊及規(guī)章制度，確保早期活動計(jì)劃制訂及實(shí)施的科學(xué)性與安全性。

1.3 方法

1.3.1 給予患者相同的基礎(chǔ)治療與護(hù)理 兩組患者分別于入住ICU的24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分?；颊咴贗CU治療期間，均給予常規(guī)治療與護(hù)理，包括每2 h翻身拍背、抬高床頭至30～45°等預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施。

1.3.2 對照組 患者早期活動的實(shí)施由當(dāng)班醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，對患者進(jìn)行早期活動的評估、計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)完全由個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定；每班交接后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)臨床工作量情況及患者的具體情況決定患者早期活動的實(shí)施方案；患者早期活動實(shí)施過程中的人員搭配與操作配合由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)；對患者進(jìn)行進(jìn)一步的早期活動(如站立、移動訓(xùn)練)需要科室主任或護(hù)士長的指令；臨床醫(yī)生和護(hù)士的早期活動知識均來自傳統(tǒng)教科書。

1.3.3 觀察組 患者的早期活動實(shí)施由早期活動團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一管理。團(tuán)隊(duì)成員分為4組，保證每班均有一組成員在崗，每組成員由1名醫(yī)生與2名護(hù)士組成，組長1人，由具有?？乒芾斫?jīng)驗(yàn)的核心骨干擔(dān)任，組長負(fù)責(zé)患者早期活動過程的協(xié)調(diào)安排。早期活動團(tuán)隊(duì)于患者入住ICU的48 h內(nèi)給予患者制訂早期活動計(jì)劃并開始系統(tǒng)化早期活動，方案如表1。早期活動團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情條件每天進(jìn)行相應(yīng)級別的活動，同時(shí)記錄活動形式、起止時(shí)間及不良事件發(fā)生情況?；颊呋顒右荛_檢查、使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)間段。活動期間持續(xù)給予ECG、血氧、血壓監(jiān)護(hù)。早期活動期間，如患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，暫停早期活動：①生命體征波動明顯，心率≤50次/分或≥130次/分，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg，或出現(xiàn)心律失常，②呼吸頻率≥40次/分，或出現(xiàn)明顯人機(jī)對抗，③SpO2≤90%,④患者感到痛苦、疲勞或易激惹（表現(xiàn)為非語言性暗示或體態(tài)語言）。

表1 ICU患者早期活動方案

1.3.4 問卷調(diào)查 對ICU 84名醫(yī)務(wù)人員發(fā)放自行設(shè)計(jì)的 《ICU早期活動實(shí)施及團(tuán)隊(duì)建設(shè)意見問卷調(diào)查表》進(jìn)行問卷調(diào)查。實(shí)際發(fā)放84份，全部當(dāng)場監(jiān)督填寫并收回，回收84份，回收率100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別、年齡、疾病類型、BMI、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評分、最高吸入氧濃度（FiO2）、最低氧合指數(shù)指標(biāo)。觀察記錄患者早期活動過程中不良事件的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者早期活動進(jìn)度情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況 患者性別、年齡、疾病類型、BMI、APACHEⅡ評分、最高 FiO2、最低氧合指數(shù)情況的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、不良事件發(fā)生情況比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組 （P<0.01）；兩組患者早期活動過程血壓血氧異常事件發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），且無跌倒及管路異常事件發(fā)生。見表3。

表2 患者基本情況比較

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血壓血氧事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者活動進(jìn)度情況比較 兩組患者在活動進(jìn)度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者活動進(jìn)度情況[n（%）]

2.4 醫(yī)務(wù)人員對患者早期活動的態(tài)度 經(jīng)過卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與醫(yī)生對機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動的必要性的認(rèn)識存在差異（P<0.05），對于其他問題的認(rèn)識差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)能使ICU機(jī)械通氣患者的早期活動更具科學(xué)性和客觀性 一直以來，危重癥醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)觀念是給予患者長時(shí)間制動和臥床休息[5]，通過鎮(zhèn)靜或采用約束方式限制患者活動，保持患者生命體征穩(wěn)定和保證管路安全。研究表明[6]，ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動有助于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。本研究中，由早期活動團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)患者個(gè)體病情差異選擇合適的活動方式，并在每次早期活動前及活動實(shí)施過程中進(jìn)行系統(tǒng)的評估，明確活動方案的適用性，并根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)整方案。同時(shí)患者的早期活動不需要責(zé)任護(hù)士的主動參與，從而能減少責(zé)任護(hù)士的工作量，保證責(zé)任護(hù)士對患者的治療護(hù)理的及時(shí)性，減少患者不良事件的發(fā)生率，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)干預(yù)的觀察組不僅能減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間（P<0.05），還有更多的患者能夠進(jìn)行深層次的早期活動方案而不增加不良事件的發(fā)生率。

表5 醫(yī)護(hù)人員關(guān)于ICU患者早期活動認(rèn)知調(diào)查情況[n（%）]

3.2 深入開展ICU早期活動需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識普及和素質(zhì)培養(yǎng) 研究表明[2，5]，ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動是安全的，同時(shí)可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率及減少機(jī)械通氣時(shí)間。本研究中，對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU83.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可ICU早期活動文化，但是，只有53.6%認(rèn)為在ICU有必要給予患者進(jìn)行早期活動，同時(shí)醫(yī)生與護(hù)士的認(rèn)知水平是有差異的（P<0.05）。這可能跟臨床醫(yī)生護(hù)士對新知識的接收渠道及接受度存在差異有關(guān)，導(dǎo)致護(hù)士對患者早期活動的觀念認(rèn)識不足，僅停留在理念層面。65.5%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)設(shè)立專職早期活動團(tuán)隊(duì)。當(dāng)前，國內(nèi)ICU床位與醫(yī)護(hù)配比不足，臨床醫(yī)生護(hù)士忙于完成患者基礎(chǔ)治療和護(hù)理，沒有時(shí)間對患者進(jìn)行系統(tǒng)的早期活動鍛煉。設(shè)立專職的早期活動團(tuán)隊(duì)，既能減輕臨床醫(yī)生護(hù)士的負(fù)擔(dān)，又有利于早期活動的開展。92.9%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備保障及85.7%認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)提升操作人員技術(shù)水平。一些輔助類的醫(yī)療器械是保證ICU機(jī)械通氣患者早期活動能夠順利按計(jì)劃的開展，保證患者安全的必要條件，如行走輔助器、移動便攜式呼吸機(jī)等。同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作水平以及是否能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地評價(jià)早期活動效果，也是ICU機(jī)械通氣患者早期活動開展的影響因素。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU早期活動團(tuán)隊(duì)的成立，保證了ICU患者早期活動的實(shí)施，有效地降低了患者的機(jī)械通氣時(shí)間，提高了治療效率。但是，硬件設(shè)施的缺乏與團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)知識及技能的不足仍然是阻礙早期活動進(jìn)度的關(guān)鍵問題。繼續(xù)深入開展ICU患者早期活動，首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識與早期活動理念的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的文化認(rèn)同，同時(shí)建立完善的早期活動團(tuán)隊(duì)及引進(jìn)必要的硬件設(shè)施。

〔1〕Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(12):1437-1446.

〔2〕Castro-Avila AC,Seron P,Fan E,et al.Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status:Systematic Review and Meta-Analysis[J].PloS one,2015,10(7):e0130722.

〔3〕尹光嘯,謝曉潔,宋琴芬，等.ICU患者早期活動的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2016,16(4):551-554.

〔4〕康宇華.關(guān)節(jié)活動范圍研究現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001,16（1）：57-59.

〔5〕Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive care unit:a systematic review[J].Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

〔6〕Lai CC,Chou W,Chan KS,et al.Early Mobilization Reduces Duration of Mechanical Ventilation and Intensive Care Unit Stay in Patients With Acute Respiratory Failure[J].Arch Phys Med Rehabil,2017,98(5):931-939.