高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的危險因素分析

丁延齡，梁倫昌，梁茂錦，譚其平，陳偉泉，粱鑒文

圍手術(shù)期心臟事件是指術(shù)中及術(shù)后（僅限住院期間）發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛、心源性死亡、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、非致死性心跳驟停等[1,2]。目前術(shù)前風(fēng)險評估多使用Lee提出的改良心臟風(fēng)險指數(shù)[3]、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標準等，這些標準適用于多數(shù)患者，但對高血壓患者準確評估欠佳。本研究探討了高血壓患者行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的危險因素，為臨床救治工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取羅定市人民醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月～2016年12月收治的高血壓患者245例，男性123例，女性122例，所有入選者均擇期行非心臟手術(shù)；急診手術(shù)、低危手術(shù)、入院后行二次手術(shù)、病例資料不完整、肝腎功能異常以及ASA分級IV級及以上患者排除在外。依據(jù)圍手術(shù)期是否發(fā)生心臟事件分為發(fā)生心臟事件組（n=55）和未發(fā)生心臟事件組（n=190）。

1.2 研究方法 收集入選患者的病歷資料，包括手術(shù)資料、病史、心電圖以及實驗室檢查結(jié)果等。圍手術(shù)期心臟事件為結(jié)局事件，包括術(shù)中及術(shù)后（僅限住院期間）發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛、心源性死亡、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重的心律失常、非致死性心跳驟停等。診斷標準參照2000年《中國不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》，2007年《ESC/ACCT/AHA/WHF急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義》，2002年《中國慢性收縮性心力衰竭治療建議》；嚴重心律失常包括惡性心律失常（室速或室顫）、新發(fā)的及持續(xù)性心房顫動或心房撲動、頻發(fā)室性早搏、二度Ⅱ型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重的竇性心動過緩，且影響血流動力學(xué)，需要使用抗心律失常藥物及心臟電復(fù)律方法進行治療；心源性死亡指由心肌梗死、惡性心律失?；蛐牧λソ邔?dǎo)致的死亡；非致死性心跳驟停指各種原因?qū)е碌男奶E停，伴意識喪失，需心肺復(fù)蘇治療，復(fù)蘇成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素logistic回歸分析高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的獨立危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析獨立危險因素預(yù)測圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者整體情況 在245例高血壓患者中，55例（22.4%）患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件，全部發(fā)生在術(shù)后，其中不穩(wěn)定型心絞痛24例，不穩(wěn)定型心絞痛合并心房顫動2例，不穩(wěn)定型心絞痛合并頻發(fā)室性早搏2例，不穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭1例，不穩(wěn)定型心絞痛合并心房顫動、心力衰竭1例，新發(fā)的嚴重心律失常7例，急性ST段抬高型心肌梗死合并頻發(fā)室性早搏1例，心力衰竭16例，心源性死亡1例。

2.2 兩組相關(guān)指標比較 與未發(fā)生心臟事件組比較，發(fā)生心臟事件組冠心病病史、METs≤4、ST段壓低≥0.05 mV的比例以及術(shù)中輸濃縮紅細胞均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的獨立危險因素。結(jié)果顯示，冠心病病史（OR=4.672，95%CI：1.648～12.990），METs≤4（OR=2.727，95%CI：1.079～6.892），ST段壓低≥0.05mV（OR=4.642，95%CI：1.865～11.557），術(shù)中輸濃縮紅細胞（OR=7.102，95%CI：2.791～18.073）為高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的獨立危險因素（表2）。

2.4 ROC曲線評估預(yù)測價值 冠心病病史、METs≤4、ST段壓低≥0.05 mV、術(shù)中輸濃縮紅細胞預(yù)測圍手術(shù)期心臟事件的ROC曲線下面積分別為：0.757、0.693、0.656、0.672（表3、圖1）。

3 討論

目前患者圍手術(shù)期評估多采用Lee的改良心臟風(fēng)險指數(shù)、ASA分級、《2014年AHA/ACC非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險評估及治療指南》[4]等，但對高血壓患者評估欠佳。圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生多由于創(chuàng)傷、感染、出血、貧血、麻醉、插管和拔管、禁食等引起機體強烈應(yīng)激反應(yīng)所致，此時機體交感神經(jīng)興奮，血液中腎上腺素及皮質(zhì)醇水平明顯升高，血壓、心率、血液游離脂肪酸濃度升高[5,6]。

表1 兩組患者相關(guān)指標比較

表2 高血壓患者圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生的獨立危險因素

表3 危險因素預(yù)測心臟事件的ROC曲線

圖1 危險因素預(yù)測心臟事件的ROC曲線

本研究中，高血壓患者行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率22.4%，較一般患者升高。以往研究[7]顯示 ，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)病率約1%～2%。入選患者均為高血壓患者，且多合并靶器官功能損害，屬于高?；颊?。有研究顯示[8-10]，冠心病或有心臟病危險因素患者行中高危手術(shù)時，術(shù)前使用β受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血、心肌梗死及心源性死亡的風(fēng)險。

本研究顯示，冠心病病史、METs≤4、ST段壓低≥0.05 mV、術(shù)中輸濃縮紅細胞為高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生的獨立危險因素，METs≤4提示運動耐力下降。上述危險因素預(yù)測圍手術(shù)期心臟事件的受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為：0.757、0.693、0.656、0.672。本研究有一定的局限性，因為回顧性研究，研究病例數(shù)較少，且未將N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等因素納入研究范圍，尚不能完全代表此類人群的圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生特點，今后還需前瞻性研究及大規(guī)模隨機對照試驗驗證。

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