國產(chǎn)BuMA支架與EXCEL支架在急性冠脈綜合征患者中的臨床應用比較

李雪蛟，張剛，羅軍，田攀，曹雪濱，楊麗娟，張龍飛

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)的廣泛開展，冠狀動脈（冠脈）內(nèi)支架置入術(shù)已成為治療急性冠脈綜合征（ACS）的主要治療手段之一。BuMA支架和EXCEL支架都是我國自主研發(fā)的生物降解藥物涂層支架，與金屬裸支架相比，能夠顯著降低支架內(nèi)再狹窄率；與永久聚合物藥物洗脫支架相比，具有更低的晚期血栓發(fā)生率及晚期管腔丟失率[1,2]。然而，由于目前藥物洗脫支架金屬表面的載藥聚合物涂層，還沒有完全優(yōu)化可降解的過程，可能導致局部炎癥及內(nèi)皮化延遲，誘發(fā)晚期支架內(nèi)血栓及再狹窄的發(fā)生[3]。因此，鑒于這兩種國產(chǎn)藥物洗脫支架的涂層降解時間窗不同，有文獻報道[4]PCI術(shù)后1年內(nèi)BuMA支架的明確或者可能性血栓發(fā)生率低于EXCEL支架，但其是否存在晚期療效差異，目前仍無相關(guān)報道。本研究旨在通過對比這兩種支架的臨床應用情況，探討其中、遠期療效及安全性，以期為臨床支架的選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 收集2014年1月～2015年12月間就診于中國人民解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科并已確診ACS患者346例，其中植入BuMA支架217例，EXCEL支架129例。所有患者的診斷均根據(jù)典型的缺血性胸痛、心電圖ST-T段改變和心肌損傷標記物改變等確診；排除既往行冠脈搭橋術(shù)和支架植入術(shù)者，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）者182例，非STEMI者127例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）者37例。

1.2 介入治療 若無手術(shù)禁忌證，擇期介入治療患者術(shù)前每日阿司匹林100 mg、氯毗格雷75 mg及阿托伐他汀20 mg，手術(shù)前12 h給予負荷量（阿司匹林和氯吡格雷各300 mg）。急診介入治療的患者即刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，按照Judkins方法行冠狀動脈造影明確病變，而后行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架置入術(shù)。病變相關(guān)血管必要時經(jīng)過充分預擴張，血栓負荷明顯時行血栓抽吸術(shù)，血流開通后給予充分再灌注時間，以利于清除冠脈內(nèi)血栓。所有患者均置入BuMA或EXCEL支架，完全覆蓋病變，以充足的壓力釋放支架，必要時換用短的高壓球囊支架內(nèi)后擴張消除狹窄及完全貼壁，造影顯示殘余狹窄＜20%后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后持續(xù)服用阿司匹林（100 mg/d），長期服用硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）至少12個月；按患者體重皮下注射低分子肝素4000～6000 u，2/d，持續(xù)3～5 d。術(shù)后無明顯殘余狹窄（＜20%）及術(shù)中、住院期間無嚴重心臟不良事件（MACEs）可視為PCI成功。

1.3 隨訪 出院后對患者定期進行電話、門診及二次住院隨訪，觀察患者12個、24個月內(nèi)的支架內(nèi)血栓（ST）形成及主要心臟不良事件（MACEs），后者包括非致死性心肌梗死、心源性死亡和靶血管血運重建（TVR）事件。

1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 BuMA組與EXCEL組在患者發(fā)病年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及病變血管數(shù)量等臨床基線資料進行比較，其差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 即刻手術(shù)結(jié)果 兩組患者即刻手術(shù)成功率達100%，術(shù)中無支架脫落。BuMA組與EXCEL組的患者在冠脈病變特點、病變血管狹窄程度、植入支架個數(shù)、支架長度、支架直徑、使用球囊預擴張和后擴張的病變及使用對吻球囊擴張技術(shù)的分叉病變等方面，兩兩比較均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表2。

表1 BuMA組與EXCEL組兩組患者的臨床基線資料比較

2.3 臨床隨訪結(jié)果 隨訪過程中，失訪患者21例（BuMA組14例，EXCEL組7例）。分析325例患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，BuMA組與EXCEL組患者12個月內(nèi)非致死性心肌梗死、心源性死亡、TVR、ST的發(fā)生率分別為1.0%vs. 1.6%、0.5%vs. 0.8%、1.0%vs.1.6%、0.5%vs. 0.8%，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。24個月內(nèi)兩組的非致死性心肌梗死、心源性死亡、TVR、ST的發(fā)生率分別為2.0%vs. 2.5%、1.5%vs. 1.6%、2.5%vs. 3.3%、1.5%vs. 1.6%，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者即刻手術(shù)結(jié)果

表3 BuMA組與EXCEL組的患者12個及24個月臨床隨訪結(jié)果（n，%）

3 討論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，藥物洗脫支架（DES）在應用的同時，其晚期發(fā)生的血栓事件也引起了臨床醫(yī)師的極大關(guān)注。目前支架內(nèi)血栓的形成機制尚未完全清楚，主要認為與載入藥物抑制血管內(nèi)皮細胞再生，造成纖維素持續(xù)沉積及內(nèi)皮化延遲、載藥涂層長期對血管壁刺激引起過敏或炎癥反應等因素相關(guān)[5]。國產(chǎn)BuMA與EXCEL藥物洗脫支架均是將雷帕霉素及其生物可降解聚合物洗脫至金屬支架上，前者的生物可降解聚合物在1～3個月完成降解過程，后者在6～9個月完成，最終分解為二氧化碳和水，排出體外；從而克服藥物所致的內(nèi)皮化延遲和聚合物不降解所導致的局部血管壁的炎癥反應，預防血管再狹窄和晚期血栓發(fā)生[6-9]。然而，由于兩者的藥物降解時間窗不一致，曾有文獻[4]報道在PCI術(shù)后12個月時，BuMA支架的明確或者可能性血栓發(fā)生率低于EXCEL支架（0.5%vs. 1.3%，P=0.048），但MACEs則無差異。Qian等[10]利用OCT技術(shù)評估支架植入3個月后的支架小梁內(nèi)膜覆蓋情況，結(jié)果顯示BuMA組較EXCEL組的支架貼壁不良率更低（1.28%vs. 1.8%，P＜0.05），BuMA組的支架小梁內(nèi)膜覆蓋面積優(yōu)于EXCEL組（94.18%vs.89.98%，P＜0.05），可更好的降低再狹窄的發(fā)生率。

本研究隨訪結(jié)果顯示，PCI術(shù)后12個月內(nèi)，BuMA支架的非致死性心肌梗死率為1.0%，心源性死亡率為0.5%，血運重建率1.0%，血栓發(fā)生率0.5%，與EXCEL支架相比，雖然ST發(fā)生率有降低的趨勢（0.5%vs. 0.8%），但差異尚未達到統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后24個月內(nèi)，BuMA支架的非致死性心肌梗死率為2.0%，心源性死亡率為1.5%，血運重建率2.5%，血栓發(fā)生率1.5%，雖較12月內(nèi)的有所升高，但兩者的ST發(fā)生率反而越來越接近（1.5%vs. 1.6%），同樣未產(chǎn)生統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

至于部分結(jié)果與前人研究相矛盾，考慮原因有以下幾點：①由于本研究是單中心回顧性分析，樣本量少，尤其是術(shù)后冠脈造影病例較少，在血栓形成等不良事件方面缺乏詳實的晚期數(shù)據(jù)。②受限于我國患者長期規(guī)律服用抗凝藥的依從性問題，可能對血栓形成造成干擾?？傮w而言，BuMA支架作為新一代產(chǎn)品，其12個月及24個月的不良事件發(fā)生率并不差于EXCEL支架。但鑒于本研究尚有一定的局限性，該結(jié)論仍需要多中心大樣本和更長時間隨訪及更科學合理的評價體系來證實。

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