，， ，，

冠心病心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上因勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等原因，使心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧的臨床綜合征，多發(fā)生在40歲以上人群且男性多于女性[1]。心絞痛是單一原因死亡率最高的疾病，且冠心病的發(fā)病率逐年上升，并有年輕化的趨勢(shì)。中醫(yī)書籍中雖無(wú)冠心病心絞痛一詞，但根據(jù)胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》中首次高度概括了胸痹病機(jī)，創(chuàng)立了“陽(yáng)微陰弦”理論，認(rèn)為胸痹的病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)微陰弦，心脈痹阻不暢，不通則痛。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等藥物組成，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹之功。黃芪桂枝五物湯治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究報(bào)道逐年增加，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)黃芪桂枝五物湯加味治療冠心病心絞痛的臨床療效及安全性，為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛人群。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組：符合現(xiàn)代冠心病心絞痛指南的西藥常規(guī)治療(包括口服阿司匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、他汀類及相應(yīng)并發(fā)癥治療等)，同時(shí)加用黃芪桂枝五物湯，劑量不限；對(duì)照組：僅采用西藥常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總有效率，心電圖改善，心絞痛發(fā)作頻次及不良反應(yīng)情況等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 以嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、肝腎功能嚴(yán)重異常、合并中度以上高血壓等心絞痛病人為主要對(duì)象的臨床研究文獻(xiàn)；非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；文獻(xiàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(數(shù)據(jù)有誤或不完整)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道或綜述；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)、Cochrane圖書館建庫(kù)至2016年12月的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括黃芪桂枝五物湯、冠心病、心絞痛、胸痹、心痛等，英文檢索詞包括Huangqi Guizhi Wuwu decoction，huang qi gui zhi wu wu decoction，coronary atherosclerotic heart disease，coronary heart disease，CHD。

1.4 文獻(xiàn)篩選 由兩名研究者按照冠心病心絞痛的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，意見不一致時(shí)通過請(qǐng)教專家討論決定。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者分別評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，應(yīng)用 RevMan5.3軟件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，按照隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪和意向性分析的情況評(píng)估每個(gè)RCT的質(zhì)量，意見不一致時(shí)通過請(qǐng)教專家討論決定。根據(jù)文章描述將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分為“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”等[2]。

1.6 資料提取 制定文獻(xiàn)信息提取表，內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)例數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病人特征(年齡、心絞痛病程及程度、心絞痛分型)、治療療程、處理轉(zhuǎn)歸、隨訪、不良反應(yīng)等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds radio，OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)，兩者均以95%可信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)表示；異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，I2≤50%時(shí)其異質(zhì)性就可以接受。I2<50%采用固定效應(yīng)模型，I2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型；敏感性分析通過去除高質(zhì)量或低質(zhì)量研究及排除權(quán)重最大的研究進(jìn)行；發(fā)表偏倚用倒漏斗圖表示[2]。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 按照檢索策略進(jìn)行檢索，共檢索出146篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)81篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除非隨機(jī)對(duì)照研究，最終納入6篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3-8]。

2.2 納入研究的基本情況

2.2.1 納入研究的基本情況 6個(gè)RCT共納入病人742例，其中男476例(64.15%)，女266例(35.85%)；年齡40歲～80歲；4篇文獻(xiàn)[3-4，6-7]提及心絞痛病程時(shí)間為2個(gè)月至15年，2篇文獻(xiàn)[4，6]提及心絞痛病程程度，3篇文獻(xiàn)[3-4，8]提及心絞痛分型；治療劑量為水煎200 mL，每日1劑，早晚各1次，療程為4周[3-4，7]、8周[5-6，8]。詳見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.2.2 結(jié)局指標(biāo) 6篇文獻(xiàn)[3-8]均采用總有效率、心電圖改善率、心絞痛發(fā)作頻次作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，2篇文獻(xiàn)[4-5]以及心絞痛發(fā)作頻次作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，2篇文獻(xiàn)[4，8]以硝酸甘油用量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，1篇文獻(xiàn)[6]以主要癥狀改善情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，1篇文獻(xiàn)[7]以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，1篇文獻(xiàn)[8]以生存質(zhì)量、日常生活能力評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，2篇文獻(xiàn)[6-7]提及不良反應(yīng)，其余4篇文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 療效評(píng)價(jià)

2.4.1 臨床總有效率 6項(xiàng)研究[3-8]均對(duì)臨床總有效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)，各試驗(yàn)間異質(zhì)性較小(P=0.43，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療組臨床總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.25，95%CI(2.85，6.34)，P<0.000 01]。提示黃芪桂枝五物湯可顯著提高臨床總有效率。倒漏斗圖顯示左右不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚。詳見圖1、圖2。

圖1 黃芪桂枝五物湯加味治療冠心病心絞痛臨床總有效率的Meta分析

圖2 倒漏斗圖

2.4.2 心電圖改善率 6項(xiàng)研究[3-8]均評(píng)價(jià)心電圖改變情況，各試驗(yàn)間異質(zhì)性較小(P=0.97，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療組心電圖改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.78，95%CI(1.98，3.90)，P<0.000 01]，提示常規(guī)西藥聯(lián)合黃芪桂枝五物湯能顯著提高冠心病心絞痛病人心電圖改善率。詳見圖3。

圖3 黃芪桂枝五物湯加味對(duì)心電圖改善影響的Meta分析

2.4.3 心絞痛發(fā)作頻次 2項(xiàng)研究[4-5]提及心絞痛發(fā)作頻次，各試驗(yàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0009，I2=91%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療組心絞痛發(fā)作頻次低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.81，95%CI (-1.03，-0.59)，P<0.000 01]，提示常規(guī)西藥聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加味能減少病人心絞痛發(fā)作頻次。

2.4.4 其他指標(biāo) 余圣仕[4]、范先基等[8]發(fā)現(xiàn)加用黃芪桂枝五物湯后可減少硝酸甘油用量，范先基等[8]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)服用黃芪桂枝五物湯可提高病人生存質(zhì)量和日常生活能力；張潔[7]發(fā)現(xiàn)加用黃芪桂枝五物湯可改善實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.5 不良反應(yīng)/不良事件 4個(gè)研究[3-5，8]未見明顯不良反應(yīng)，2個(gè)研究[6-7]對(duì)不良事件進(jìn)行描述，主要為頭痛、頭暈[7](服用硝酸異山梨酯所致)、乏力[6](服用他汀類所致)等。

3 討 論

本研究通過對(duì)黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯能提高臨床總有效率，改善心電圖，降低心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，減少硝酸甘油用量，提高生存質(zhì)量和日常生活能力。但由于各項(xiàng)試驗(yàn)納入例數(shù)偏少、質(zhì)量偏低，結(jié)局指標(biāo)及不良事件報(bào)道不全面，且缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)觀察，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論可靠性產(chǎn)生了不同程度的影響?；谝陨蠁栴}，建議今后的研究應(yīng)規(guī)范臨床研究方案，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)原則進(jìn)行大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，為中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛提供高質(zhì)量科學(xué)依據(jù)。

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