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    外增壓技術(shù)在游離股前外側(cè)皮瓣修復下肢軟組織缺損中的臨床療效

    2018-07-03 10:28:54吳云李國珍曹樹明
    實用手外科雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:皮支降支旋股

    吳云,李國珍,曹樹明

    (1.長沙醫(yī)學院附屬株洲331醫(yī)院 骨科、手足創(chuàng)傷外科,湖南 株洲 412000;2.天津醫(yī)院 手顯微外科一病區(qū),天津 300211)

    隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展,給人類帶來很多便利,隨之而來的還有各種創(chuàng)傷,其中以工業(yè)損傷和交通車禍最為常見。四肢創(chuàng)傷的發(fā)生率也隨之增高,其中小腿與足踝部皮膚軟組織比較薄弱,在創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)皮膚軟組織缺損,為治療帶來更大的挑戰(zhàn),若未能及時處理,則有可能引發(fā)難治性骨髓炎,甚至導致截肢。而游離皮瓣的出現(xiàn)是軟組織修復巨大變革,但移植皮瓣的成活率一直困擾著廣大醫(yī)生。2007年P(guān)uhaindran等[1]提出的“增壓”原理可大大提高皮瓣成活率,而股前外側(cè)皮瓣[2]是目前臨床使用最為廣泛的皮瓣?;诖耍覀儾捎猛庠鰤旱挠坞x股前外側(cè)皮瓣修復下肢大面積軟組織缺損,臨床效果滿意,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組10例,男7例,女3例;年齡36~61歲,平均(46±2.7)歲;致傷原因:車禍傷5例,機器絞傷2例,重物砸傷2例,外傷1例;缺損部位:小腿中下段3例,足踝部7例。所有患者均伴有骨折,7例合并神經(jīng)血管損傷,1例術(shù)后內(nèi)固定物外露。皮膚缺損面積:18 cm×6 cm~30 cm×15 cm。

    1.2 手術(shù)方法

    創(chuàng)面清創(chuàng)與血管探查徹底清創(chuàng),對于慢性感染創(chuàng)面則徹底切除竇道、血運差的瘢痕組織及炎性肉芽組織,同時探查并標記受區(qū)的可靠動脈及回流暢通的靜脈。

    股前外側(cè)皮瓣設(shè)計以髂前上棘-髕骨外緣連線為軸線,術(shù)前通過多普勒超聲探測儀明確髂髕線中點周圍3 cm處標記出旋股外側(cè)動脈降支第1穿支點。以該點作為標志,按創(chuàng)面設(shè)計皮瓣,使皮支處于皮瓣中上部。皮瓣設(shè)計適當放大10%~20%,避免切取的皮瓣彈性回縮。

    切取股前外側(cè)皮瓣與相應穿支血管的處理采取逆行四面切取法[3],先沿皮瓣外側(cè)緣切開,于深筋膜層深層尋找到各皮穿支點,根據(jù)術(shù)中穿支情況適當調(diào)整皮瓣。各穿支血管旁3~5 mm切開闊筋膜與周邊肌肉,順肌紋或肌間隙沿各穿支血管追蹤至旋股外動脈降支,采取“會師”法將皮瓣與降支主干完全游離,若皮瓣的面積較大或穿支較細可攜帶2~3根穿支血管甚至旋股外側(cè)動脈升支、降支與橫支的高位皮支,根據(jù)受區(qū)所需的血管蒂長度游離旋股外側(cè)動脈降支主干至合適的長度,從而完成皮瓣的切取。供區(qū)適當縫合后使用游離中厚植皮覆蓋。

    采取外增壓技術(shù)吻合游離皮瓣首先在顯微鏡下將旋股外側(cè)動脈降支主干和受區(qū)主要供血動脈吻合,隨后將降支伴行靜脈與創(chuàng)面相應靜脈吻合。取游離皮瓣1根穿支或橫支、高位皮支與創(chuàng)面周邊小動脈吻合進行皮瓣外增壓。通血后觀察皮瓣血運,并使用顯微雙極電凝將皮瓣與創(chuàng)面徹底止血,予4/0慕斯線將皮瓣與創(chuàng)面皮緣稀疏縫合,皮瓣下緣留置半管充分引流。

    2 結(jié)果

    本組6例采取降支主干與脛后動脈較大分支吻合,4例采取降支主干與脛前動脈較大分支吻合;其中5例穿支與受區(qū)脛前動脈分支吻合增壓,4例穿支與脛后動脈分支吻合增壓,1例高位皮支與脛前動脈分支吻合增壓。上述皮瓣均按動靜脈1:2比例進行靜脈吻合。10例皮瓣術(shù)后均成活良好,創(chuàng)面均Ⅰ期愈合,皮瓣均未出現(xiàn)血管危象與皮瓣壞死。術(shù)后隨訪6個月~3年,外觀及功能均滿意(圖1-6)。

    圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后

    圖2 皮瓣設(shè)計

    圖3 股前外側(cè)皮瓣切取并保留數(shù)根穿支皮瓣

    圖4 外增壓技術(shù)示意圖

    圖5 皮瓣修復術(shù)后

    圖6 皮瓣修復術(shù)后

    3 討論

    3.1 股前外側(cè)皮瓣解剖學基礎(chǔ)

    股前外側(cè)皮瓣是旋股外側(cè)動脈降支與其穿支作為軸型血管的皮瓣,降支于股直肌和股外側(cè)肌間下降8~10 cm,從肌間隙皮支或肌皮穿支處發(fā)出第1穿支,其繼續(xù)下行,發(fā)出2~5支穿支,上述肌皮穿支為該皮瓣提供80%左右血供,上述穿支血管的研究對游離股前外側(cè)皮瓣增壓技術(shù)的開展提供有力的解剖生理學依據(jù)。近年來,隨著尸體血管鑄型技術(shù)與CT成像技術(shù)的發(fā)展,在臨床解剖學中發(fā)現(xiàn),在旋股外側(cè)動脈升支、降支及橫支皆可有較高位的皮穿支,稱作高位皮支[4],可作股前外側(cè)皮瓣血運的補充。

    3.2 應用外增壓技術(shù)的游離股前外側(cè)皮瓣優(yōu)缺點

    本組病例中,我們采取1根穿支動脈[5]或高位皮支與創(chuàng)面周邊可靠動脈分支吻合的外增壓技術(shù),皮瓣均全部成活,創(chuàng)面Ⅰ期愈合,術(shù)后無感染及皮瓣壞死現(xiàn)象,也力證了外增壓技術(shù)可為皮瓣提供更可靠血供與更強的抗感染能力,更適用于修復下肢大面積軟組織缺損。不足之處:皮瓣厚薄個體差異較大,術(shù)中常需行適當修薄,皮瓣顯微修薄的操作難度大,手術(shù)風險增加,手術(shù)時間延長,此外旋股外動脈穿支存在著較多變異性,在游離穿支時需保持足夠耐心和細心,且要求更高的顯微技術(shù)。另外由于增加吻合血管的數(shù)量,故導致手術(shù)時間相應延長,增加了手術(shù)強度與麻醉風險。

    3.3 術(shù)中與術(shù)后的注意事項

    ⑴重視清創(chuàng)與骨折的有效固定,清創(chuàng)時要保護好創(chuàng)面周圍血管網(wǎng)。⑵選擇合適的手術(shù)時機。通常情況下,受傷后的6~90 d是實施軟組織覆蓋術(shù)的最佳時期,對于慢性感染的創(chuàng)面則需等創(chuàng)面條件顯著改善、分泌物顯著減少、感染有效控制后再實施皮瓣移植修復。⑶切取皮瓣時應在顯微放大鏡下進行操作,采取逆向四面切取法與“會師”法,這樣可減少切取時間,在各穿支血管的周圍保留3 mm左右肌袖或筋膜組織,供區(qū)與受區(qū)顯露血管各分支在解剖過程中逐一結(jié)扎。⑷皮瓣恢復血供后創(chuàng)面均需止血徹底,防止術(shù)后血腫壓迫影響皮瓣血供與回流。⑸盡管外增壓技術(shù)的應用增加了皮瓣血供,但術(shù)后護理至關(guān)重要[6],注意皮瓣血運及滲出情況,注意血管危象與并發(fā)癥,盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。

    通過本組患者的治療,我們認為動脈外增壓技術(shù)的應用可提高游離皮瓣成活率,股前外側(cè)皮瓣因其特有解剖結(jié)構(gòu)更適宜應用動脈外增壓技術(shù)。尤其軟組織缺損面積較大時,應用動脈外增壓技術(shù)可提高游離皮瓣成活率,降低風險,減少患者住院時間及治療費用。

    [1]Puhaindran MF,Sebastin SJ,PengYP.Salvage of an ischemic kite flap by an arterial supercharge:A case report[J].Plast Reconstr Surg,2007,60(6):570-572.

    [2]羅力生,高建華,陳林峰,等.股前外側(cè)皮瓣的解剖基礎(chǔ)與臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志,1985,11(1):50-51.

    [3]唐舉玉.我國穿支皮瓣發(fā)展存在的問題與對策[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2):65-68.

    [4]徐達傳,阮默,張春,等.股前外側(cè)部皮瓣的進一步解剖學研究-高位皮動脈與皮瓣血供的分型[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(6):410-413.

    [5]陶友倫,莊躍宏,張世民,等.穿支皮瓣血流動力學模型的建立及研究進展[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(11):870-871.

    [6]鐔云艷.游離股前外側(cè)皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的護理[J].實用手外科雜志,2017,31(3):394-395.

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