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    甲瓣與第2足趾骨瓣組合移植再造拇指

    2018-07-03 10:28:52何如祥王勇平
    實用手外科雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:趾骨手外科足趾

    何如祥 , 王勇平

    (1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 骨科,甘肅 蘭州 730000;2中國人民解放軍第1醫(yī)院 骨科,甘肅 蘭州 730000)

    臨床上外傷所致拇指缺損的病例比較常見,應(yīng)用游離第2足趾再造拇指是比較公認(rèn)的成熟方法之一,臨床廣泛應(yīng)用。但由于足趾細(xì)短,趾尖呈壺腹樣膨大,再造的拇指可出現(xiàn)“駝頸”和欠伸畸形,再造的手指細(xì)而短,使患者對再造拇指外觀滿意度下降[1]。自2015年1月我們采用甲瓣與第2足趾骨瓣組合移植再造拇指,獲得了顯著的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組12例,均為拇指Ⅲ~Ⅴ度缺損、拇指掌指關(guān)節(jié)完整的病例,其中男8例,女4例,年齡19~35歲,平均22.5歲。機器絞傷7例,壓砸傷3例,拇指再植后壞死2例。急診手術(shù)5例,擇期手術(shù)7例。均采用甲瓣與第2足趾趾骨及肌腱組合后行拇指再造。

    1.2 手術(shù)方法

    徹底清創(chuàng),修整指骨殘端,結(jié)扎指固有血管殘端,牽出回縮的拇長屈肌腱,于鼻煙窩處做一“S”形切口,逐層切開顯露頭靜脈、橈動脈及橈神經(jīng)淺支備用。

    根據(jù)健側(cè)拇指周徑及長度確定甲瓣切取范圍及第2足趾趾骨及肌腱切取長度,背側(cè)切口向第1,2跖背適當(dāng)延長,顯露皮下靜脈,解剖游離進入趾及第2趾皮下靜脈,結(jié)扎切斷其他無關(guān)分支,向近側(cè)游離至所需長度。于足背深筋膜下顯露足背動脈,向遠(yuǎn)端分離顯露足底穿支第1跖背動脈全長,分離保護好進入趾及第2趾分支,結(jié)扎切斷足底穿支,游離足背動脈至所需長度。根據(jù)術(shù)前設(shè)計于趾脛側(cè)縱行楔狀切開,于屈伸肌腱淺面掀起甲瓣,甲床部分緊貼骨面剔下,直至甲瓣完全游離。第2足趾于脛側(cè)中線縱行切開,于深筋層掀起皮瓣,使脛側(cè)趾固有血管保留于趾骨側(cè),根據(jù)所需長度切斷屈伸肌腱,切開跖趾關(guān)節(jié)囊,直至第2趾骨完全游離,放開止血帶,觀察至甲瓣血運恢復(fù)、第2趾骨骨膜表面出血活躍,根據(jù)受區(qū)所需長度結(jié)扎切斷足背動靜脈血管蒂及神經(jīng)。咬除第2跖骨頭關(guān)節(jié)面,第2趾皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋甲瓣供區(qū),縫合傷口。

    修整已游離的第2趾骨瓣,咬除關(guān)節(jié)面,短縮趾骨至所需長度,將甲瓣套入第2趾骨瓣,縫合側(cè)面切口,復(fù)位骨折,克氏針交叉固定,調(diào)整屈伸肌腱張力,常規(guī)方法縫合肌腱。動靜脈血管蒂經(jīng)皮下遂道引至鼻煙窩,足背動脈與橈動脈點定點吻合,較粗靜脈與頭靜脈點定點吻合,余皮下靜脈分別與腕背部皮下靜脈點定點吻合,神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支外膜法縫合。

    術(shù)后給予“三抗”、保溫、制動及對癥治療,臥床休息1周,密切監(jiān)測再造拇手指的末梢循環(huán),術(shù)后3周進行再造指主被動功能鍛煉,術(shù)后4周拆去石膏及內(nèi)固定行較系統(tǒng)的主被動功能訓(xùn)練[2,3]。

    2 結(jié)果

    本組12例組合再造拇指全部成活,無血管危象發(fā)生,經(jīng)3~24個月隨訪,對掌、對指功能基本恢復(fù),感覺恢復(fù)可,兩點辨別覺7~10 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進行評定:優(yōu)7例,良3例,可2例。供足行走正常,無跛行、疼痛等后遺癥(圖1-4)。

    3 討論

    3.1 本術(shù)式的選擇背景

    拇指缺損在臨床上比較常見,其重要的功能是其他手指所不能取代的,采用第2足游離移植再造拇指,因具有血供佳、感覺好、屈伸有力等優(yōu)點,是當(dāng)前再造方法中比較常用的方法[4,5]。但由于第2足趾甲體較拇指明顯較小,末端膨大與中部細(xì)小的外形,使再造拇指在外形與功能上與正常拇指相差較大,再造拇指的手術(shù)預(yù)期與患者的滿意度大打折扣[6]。隨著足趾游離切取技術(shù)的提高,第2足趾游離移植再造拇指的成活率已經(jīng)很高,也恢復(fù)了原有拇指的部分功能,但如何使再造的拇指外形更加接近正常拇指成為現(xiàn)階段臨床工作者的重要任務(wù)之一,采用甲瓣與第2足趾組合后行拇指再造的方法是一個不錯的選擇。

    圖1 左拇指指腹缺損創(chuàng)面

    圖2 甲瓣與第2足趾骨瓣切取

    圖3 拇指移植再造術(shù)后

    圖4 術(shù)后17個月隨訪

    3.2 手術(shù)適應(yīng)證

    本術(shù)式適應(yīng)于拇指Ⅲ度以上的缺損,患者全身情況良好,對手術(shù)預(yù)期要求較高,能很好配合手術(shù)。另外,應(yīng)根據(jù)患者拇指缺損的程度及患者性別、年齡、職業(yè)、訴求及術(shù)者的顯微外科技術(shù)水平?jīng)Q定合適的手術(shù)方式。

    3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點

    采用甲瓣與第2足趾趾骨及肌腱組合再造拇指的方法,使再造拇指粗細(xì)、指腹飽滿程度、甲體大小等外形均與健側(cè)拇指相似,使外形更加逼真,足以達(dá)到以假亂真的效果,同時通過適時的指導(dǎo)進行功能鍛煉,使功能恢復(fù)到理想狀態(tài)[8]。采用第2趾鄰趾帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)甲瓣供區(qū),手術(shù)操作簡便,安全可靠,能最大限量地減少供區(qū)損傷[9]。缺點是手術(shù)過程相對復(fù)雜,對顯微外科技術(shù)要求較高。

    3.4 手術(shù)注意事項

    為防止再造拇指萎縮變細(xì),切取甲瓣時周徑應(yīng)較健側(cè)多2 mm左右甲瓣的神經(jīng)需與受指的固有神經(jīng)精確縫合。切取第2趾趾骨時,要保護好脛側(cè)的趾底動脈在趾骨側(cè)的完整性,防止分離,影響骨折端的愈合。手術(shù)操作宜輕柔,防止?fàn)坷斐裳墀d攣或損傷[10]。骨折端固定采用交叉克氏針或鋼絲十字捆綁,避免使用單根克氏針縱行固定,以防止旋轉(zhuǎn),避免骨折成角或側(cè)方移位而磨損肌腱[11,12]。

    [1]邱海勝,潘展鵬,楊國敬,等.修飾性足趾再造拇手指的術(shù)后功能及外形特征[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2007,12(1):15-16.

    [2]何如祥,雷林革,程鵬,等.第二足趾移植再造手(拇)指并一期外形重塑的臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2014,37(6):543-546.

    [3]吳偉熾,牟勇,葛軍委,等.第2足趾末節(jié)移植再造示中環(huán)指指尖的療效分析[J].實用手外科雜志,2011,25(1):37-38.

    [4]王金華.重塑第二趾再造拇手指的臨床研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,11(1):20-21.

    [5]魏在榮,王達(dá)利,王玉明,等.用趾腓側(cè)皮瓣塑形第二足趾中段再造拇、手指[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(5):358-360.

    [6]程國良.指再植與再造[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.359-368.

    [7]何如祥,雷林革,程鵬,等.足趾甲皮瓣一期甲體延長游離移植治療手指甲床缺損[J].中華手外科雜志,2014,30(4):310-312.

    [8]王成琪,王劍利,王增濤,等.足趾移植再造拇指及手指541例[J].中國修復(fù)重建外科雜志,1997,11(2):350-352.

    [9]盛輝,丁小珩,李德保.游離第二趾聯(lián)合足背皮瓣再造拇指[J].實用手外科雜志,2013,27(3):362-376.

    [10]聶建雄,吳銀宇,梁林峰,等.全形再造拇手指末節(jié)缺損的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2016,19(4):450-452.

    [11]何如祥,雷林革,程鵬,等.節(jié)段性足趾移植在拇手指部分組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志,2013,27(3):360-366.

    [12]苗峰,唐陽平,張桂紅,等.游離趾甲皮瓣聯(lián)合第2趾骨瓣再造拇指[J].實用手外科雜志,2017,31(2):191-192.

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