淺析病案信息復(fù)印存在的問(wèn)題與解決對(duì)策

王月永

【摘 要】目的：提高對(duì)病案信息復(fù)印重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)病案復(fù)印管理，提高服務(wù)質(zhì)量，避免資源浪費(fèi)。方法：分析目前病案復(fù)印工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出解決的對(duì)策。結(jié)果：增強(qiáng)法律意識(shí)，做好病案復(fù)印相關(guān)法律知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與宣教、制定科學(xué)的病案復(fù)印流程、完善病案管理制度是做好病案復(fù)印服務(wù)的基礎(chǔ)，同時(shí)減少?gòu)?fù)印資源浪費(fèi)。結(jié)論：管理人員應(yīng)盡到自己的職責(zé)，層層把關(guān)，提高病案質(zhì)量，確保復(fù)印資料完整。

【關(guān)鍵詞】病案信息復(fù)??；管理；管理職責(zé)；服務(wù)；資源浪費(fèi)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R523.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04--02

病案是記錄有關(guān)病人健康情況的文件資料，是病人的患病情況、病情分析、診療過(guò)程和疾病轉(zhuǎn)歸的原始記錄，具有醫(yī)療、臨床研究、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款憑據(jù)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)等作用[1]。病案歷來(lái)由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管和保存，患方不得翻閱或摘抄。根據(jù)2002年9月1日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，患者本人或其代理人有權(quán)復(fù)印病案資料的客觀部分（首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、病理、醫(yī)囑單等）[2]，這意味著長(zhǎng)期作為醫(yī)院保管資料的病案得于正式公開(kāi)，體現(xiàn)了信息共享，病案信息服務(wù)于社會(huì)。

隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據(jù)，已經(jīng)越來(lái)越受到人們多方面的重視，因此病案復(fù)印的需求也隨之增加。病案復(fù)印主要是針對(duì)患者，主要是在醫(yī)療行為、法律鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、辦理特病、慢性病、病退、低保、傷殘鑒定和其他一些用途[3]。雖然衛(wèi)生部規(guī)定了可復(fù)印的病案內(nèi)容，但這些用途沒(méi)有明確規(guī)定應(yīng)該需要復(fù)印哪些內(nèi)容，因此患者復(fù)印病案大多數(shù)是盲目的，出于無(wú)奈之下患者大多要求全部復(fù)印，而事實(shí)上有些復(fù)印內(nèi)容是完全不需要的，這就造成了復(fù)印目的不明確和資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。低碳生活，反對(duì)浪費(fèi)，如何方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效地為患者提供病案復(fù)印，提高病案質(zhì)量和使用價(jià)值，保護(hù)患者的利益是病案管理人員應(yīng)盡的職責(zé)，這也為病案復(fù)印和管理工作提出一個(gè)新的課題和要求。

一、病案復(fù)印存在的問(wèn)題

1.患者的姓名、年齡、性別、身份證號(hào)、家庭住址和其他個(gè)人信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，影響患者辦理醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)、病退、傷殘鑒定等事宜；

2.病案內(nèi)容張冠李戴，例如把張平的病案內(nèi)容放入張萍的病案資料中，從而影響病案資料的真實(shí)性與完整性；

3.患者或代理人未帶有效證件導(dǎo)致病案不能復(fù)印；

4.病人由于個(gè)人原因要求病案復(fù)印人員修改病案；

5.病案復(fù)印的盲目性和復(fù)印內(nèi)容的不明確性導(dǎo)致復(fù)印資源的浪費(fèi)：病案質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)了，手續(xù)也齊全了，但患者來(lái)到病案室大多不清楚應(yīng)該復(fù)印哪些內(nèi)容，甚至有些人不知道為什么要復(fù)印病歷，相關(guān)部門(mén)也沒(méi)有告知具體應(yīng)該需要什么內(nèi)容，這些相關(guān)聯(lián)的內(nèi)容沒(méi)有具體要求與規(guī)定。比如，患者在辦理傷殘鑒定時(shí)需要復(fù)印哪些內(nèi)容、化驗(yàn)單和遺囑單需不需要復(fù)印，在患者不知道的情況下，復(fù)印人員也只能憑借以往工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)復(fù)印，不需要復(fù)印的內(nèi)容在無(wú)奈的情況下也復(fù)印了，這樣就出現(xiàn)了浪費(fèi)現(xiàn)象。

二、病歷復(fù)印問(wèn)題的建議與對(duì)策

1.制定病案復(fù)印細(xì)則

1.1 復(fù)印宣傳

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將患者的病案分為主觀病歷資料和客觀病歷資料，客觀病歷資料記載著患者病情、檢查、治療結(jié)果情況的資料是可復(fù)印的，主觀病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情及治療進(jìn)行分析、討論意見(jiàn)而記錄下來(lái)的主觀意識(shí)的資料，反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及診療情況實(shí)施的醫(yī)療方案，是不可復(fù)印的[4]。病案管理工作人員在堅(jiān)持原則的情況下，耐心細(xì)致地做好宣傳和解釋工作。

1.2 確定身份

申請(qǐng)復(fù)印病案時(shí)，如果是患者本人須出示本人身份證，如果是代理人，除了提供患者身份證以外，還應(yīng)提供患者代理人身份證，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明委托書(shū)[5]等相關(guān)材料，經(jīng)病案室管理工作人員認(rèn)真審核身份后，方可復(fù)印，相關(guān)資料留底保存。為了患者的隱私和合法權(quán)益不受侵害，對(duì)意外傷害責(zé)任方，不接受查詢(xún)復(fù)印受害方的病歷資料，有授權(quán)的除外。

2.提高病案質(zhì)量管理

2.1 加強(qiáng)管理確保完整

臨床醫(yī)師在病人出院時(shí)一定要檢查病歷內(nèi)容是否張冠李戴的現(xiàn)象，是否存在病歷內(nèi)容缺少現(xiàn)象。病案室工作人員在整理病案過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)張冠李戴和內(nèi)容漏項(xiàng)缺頁(yè)，應(yīng)該及時(shí)標(biāo)記并告知相關(guān)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)齊內(nèi)容。

2.2 規(guī)范管理保證質(zhì)量

書(shū)寫(xiě)方面應(yīng)該嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員以參照《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)病歷，并及時(shí)檢查。登記人員要保證所錄入的病人信息準(zhǔn)確無(wú)誤，不清楚的信息要及時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通。新工傷條例要求對(duì)外傷病員的致傷具體原因、時(shí)間和地點(diǎn)詳細(xì)記錄，以利于判斷外傷病員是否享受工傷待遇，這就要求臨床醫(yī)師病史采集時(shí)全面和準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)記錄及時(shí)和完善[6]。各科室成立病案質(zhì)量管理小組，指定病案質(zhì)控員，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對(duì)每份病案逐一檢查，及時(shí)糾正、修改。醫(yī)院管理方面也應(yīng)該設(shè)立懲罰制度，設(shè)立質(zhì)控小組，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)于問(wèn)題病歷相關(guān)科室和人員進(jìn)行懲罰并加大宣傳力度保證病歷的完整性與真實(shí)性。

2.3 增強(qiáng)法律意識(shí)提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

由于病案不僅涉及醫(yī)療問(wèn)題，還往往涉及與個(gè)人隱私及權(quán)利方面的法律關(guān)系。臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出院前，應(yīng)明確告知患者及其家屬、代理人，復(fù)印病案所需要的手續(xù)證件。針對(duì)病案復(fù)印手續(xù)不全和要求病案管理工作人員修改病歷內(nèi)容的病人，我們必須樹(shù)立起法律意識(shí)，絕對(duì)不能夠提供病案復(fù)印工作。一些特殊問(wèn)題，病案管理工作人員要及時(shí)向上一級(jí)部門(mén)匯報(bào)。

3.國(guó)家有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)統(tǒng)一各機(jī)構(gòu)體系對(duì)病案復(fù)印內(nèi)容的要求，并頒發(fā)相關(guān)規(guī)章制度下發(fā)到有關(guān)部門(mén)和醫(yī)院，制定統(tǒng)一完善病案復(fù)印制度，減少浪費(fèi)現(xiàn)象。

4.病案科室積極向相關(guān)部門(mén)咨詢(xún)復(fù)印內(nèi)容的要求并記錄相關(guān)信息，整理成為能夠服務(wù)于工作的材料。

5.隨著數(shù)字化病歷的普及，建議各機(jī)構(gòu)體系之間建立資源共享，在網(wǎng)上查詢(xún)相關(guān)材料，簡(jiǎn)化病案復(fù)印程序，這樣既方便了患者，又節(jié)省了資源。

在北京，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基本上不需要復(fù)印病案，這就為社會(huì)節(jié)省了很大一部分資源，在另一方面也保護(hù)了環(huán)境。而外地患者基本都需要復(fù)印，而且復(fù)印內(nèi)容不明確，少則復(fù)印幾十頁(yè)多則復(fù)印上千頁(yè)，這不僅有損患者的經(jīng)濟(jì)利益，更是在浪費(fèi)復(fù)印資源。明確病歷復(fù)印內(nèi)容不僅有益于患者，更是惠及整個(gè)社會(huì)的事情。這種問(wèn)題是各機(jī)構(gòu)體系之間相互溝通不夠完善，還是規(guī)章上的漏洞，這是我們值得思考的問(wèn)題。同時(shí)，病案管理人員肩負(fù)著保護(hù)醫(yī)學(xué)信息，擔(dān)當(dāng)醫(yī)院管理助手的作用，病案工作的價(jià)值是通過(guò)服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，利用量越來(lái)越多，使用的對(duì)象不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會(huì)各階層。病案室已成為醫(yī)院的一個(gè)重要服務(wù)窗口。它從另一個(gè)方面反映了醫(yī)院的服務(wù)形象，這就要求病案管理人員要有敬業(yè)精神和責(zé)任感，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，以規(guī)范的工作流程，強(qiáng)烈的責(zé)任心，專(zhuān)業(yè)的服務(wù)態(tài)度為醫(yī)院樹(shù)立形象，為患者提供方便，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)，使病案信息更全面地為社會(huì)服務(wù)[7]。此外，病案管理人員還應(yīng)該加強(qiáng)法律觀念，提高自身綜合素質(zhì)，不斷地充實(shí)自己的法律知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更好地做好病案管理工作和病案復(fù)印工作，讓患者得到滿(mǎn)意的服務(wù)。病案人員應(yīng)盡到自己的職責(zé)，管理工作必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷改革以適應(yīng)時(shí)代變革的要求，才能更好促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

病案是維護(hù)醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的依據(jù)。病歷復(fù)印不但要把好質(zhì)量關(guān)更好做好責(zé)任關(guān)，不僅是對(duì)使用者的負(fù)責(zé)更是對(duì)社會(huì)的負(fù)責(zé)。在當(dāng)今倡導(dǎo)科學(xué)發(fā)展觀反對(duì)浪費(fèi)背景下，解決病歷復(fù)印的諸多問(wèn)題更是把病歷復(fù)印推向了另一個(gè)高度。在病案復(fù)印過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，解決新問(wèn)題，改進(jìn)病案復(fù)印管理工作才能與時(shí)俱進(jìn)，才能跟上當(dāng)前形勢(shì)，才能更好地服務(wù)無(wú)社會(huì)。

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