缺血性腦血管病患者FLAIR血管高信號征三種評分方法的一致性研究

郭京華，唐守現，彭偉，周天祥，周龍江，趙義，王葦*

近年來，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓和血管內再通取得突破性進展，發(fā)病時間、缺血半暗帶及側支循環(huán)的評估是臨床預后的主要影響因素，也是臨床評估的重點關切。良好的側支循環(huán)對于延長溶栓時間窗及再通的預后均密切相關。其實慢性腦血管閉塞性病變的治療和預后中，側支循環(huán)代償同樣極為關鍵。側支循環(huán)的評價方法目前主要有五種：數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振成像(MRI)、磁共振動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)、經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)；其中磁共振FLAIR序列血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)由于其完全無創(chuàng)性及MR其他序列綜合優(yōu)勢，在側支循環(huán)評價方面受到高度關注，成為近年研究的熱點。FVH有望成為無創(chuàng)性評估側支循環(huán)的替代方法之一[1]。但目前FVH評估并無統(tǒng)一的方法。最早，研究者僅用有無FVH，即陰性或陽性來粗略評估FVH[2]。筆者搜集了近年來國內外文獻報道的三種不同的FVH評分法：Lee評分法[3]、Olindo評分法[4]以及ASPECT (Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分)改良評分法[5]。根據我們的臨床實踐，幾種評價方法一致性不盡相同，而且目前沒有各種評分方法一致性的文獻報道。筆者旨在研究上述3種FVH評分方法評分者間一致性，以作為FVH征象評價側支循環(huán)臨床應用與選擇的基礎。

1 材料與方法

1.1 病例納入

本研究所有研究內容均經過揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會認可。連續(xù)搜集2016年6月至2017年6月間揚州大學附屬醫(yī)院收治的擬診缺血性腦血管病且DSA檢查陽性的患者179例，男125例，女54例，平均年齡(63±19)歲(26～93歲)。入選標準：(1)臨床擬診缺血性腦血管??；(2)入院1周內同時進行多序列頭顱MRI檢查(包括T2-FLAIR、DWI、MRA序列)以及腦血管DSA檢查；(3)DSA檢查結果為陽性。排除標準：(1)腦出血患者；(2) MRI和DSA檢查之間，臨床進行了特異性治療(包括靜脈溶栓和介入腦血管內治療等)患者；(3) MRI和DSA檢查之間，臨床癥狀有明顯變化的患者；(4)嚴重運動偽影或脫髓鞘影響判讀以及臨床懷疑顱內感染的患者。MRI檢查設備選擇西門子3.0 T超導磁共振掃描儀，神經血管線圈，顱腦磁共振平掃序列包括TRA：DWI；TRA：T1WI；SAG：T2WI；TRA：T2-FLAIR；T2-FLAIR參數：TR 9000 ms，TE 94 ms，TI 2506 ms，矩陣320×224，視野220 mm×220 mm，NAX為1，層厚6 mm，間距1 mm。

1.2 FVH的評定及評分標準

1.2.1 FVH 征象標準判斷標準

(1) T2-FLAIR序列腦溝裂池、附近腦表面的蛇紋狀、斑點狀或管狀高信號；(2) T2WI對應位置呈現流空低信號；(3)參照DWI排除分布于腦表面的皮層梗死；(4)參照T1-FLAIR像排除鄰近層面的皮層容積效應。符合以上4條即為FVH征陽性，否則為陰性。排除病變：(1)腦靜脈血管高信號；多位于腦靜脈竇或竇匯區(qū)，走形較直且相對粗大，位置遠離腦溝區(qū)，常見于靜脈竇血栓形成以及腦腫瘤患者中。(2)腦脊液及軟腦膜的病變引起腦溝高信號；此信號較為彌散，呈填充腦溝區(qū)域，如蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦膜轉移瘤等病變常可以觀察到。

1.2.2 FVH評分標準

Lee評分法[3]的評分標準：FVH陰性或大腦中動脈M1或M2近端高信號評定為0分；輕微FVH評為1分：分布小于大腦中動脈供血區(qū)的1/3評為1分(FVH主要分布于外側裂池、顳葉、島葉)；顯著FVH評為2分：其分布大于大腦中動脈供血區(qū)1/3(FVH征象延伸至額、頂葉表面)。Olindo評分法[4]的評分標準：選定T2-FLAIR上大腦中動脈M1起始出現以上的10個層面，若有一層FVH陽性則評為1分，兩層面FVH陽性則評為2分，以此類推，最多為10分，若無層面顯示FVH，則記為0分；對FVH陽性者進行分組，分為輕度(1～4分)、中度(5～6分)、高度(7～10分)三組。ASPECT改良評分法[5]評分標準為：根據Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分(ASPCET)改良法[6]將FLAIR圖像大腦中動脈供血區(qū)分為七個區(qū)域，其中尾狀核頭、豆狀核、內囊后肢和島葉為一個區(qū)域，M1、M2、M3、M4、M5、M6各為一個區(qū)域，每個區(qū)域出現FVH陽性則記為1分，評分范圍為0～7分；對FVH陽性者進行分組，分為輕度(1～2分)、中度(3～4分)、高度(5～7分)三組。評分示例見圖1、2。

將FVH三種評分標準以書面文檔形式提供給3名影像科醫(yī)師。經統(tǒng)一培訓后，將已編號179例患者MRI資料隱藏患者姓名及診斷資料分別提供給3名影像科醫(yī)師(工作年限分別為7年、6年、6年)，分別獨立用三種評分方法對FVH進行評分，在評價時不了解臨床相關資料，以免預先形成主觀診斷。

圖1 患者，男，54歲，右側大腦中動脈閉塞，急起左側肢體無力4.5 h。FVH征象分布大于1/3大腦中動脈供血區(qū)，累記9層面，分布于M1～6以及島葉表面七個區(qū)域，所以Lee評分法為2分，Olindo評分法評分為9分，ASPECT改良評分法評分為7分 圖2 患者，男，70歲，左側大腦中動脈閉塞，突發(fā)言語不清伴右側肢體無力6 h。FVH征象分布大于1/3大腦中動脈供血區(qū)，累記6層面，分布于M2、M3、M5及島葉表面4個區(qū)域，所以Lee評分法為2分；Olindo評分法評分為6分；ASPECT改良評分法評分為4分Fig. 1 A 54-year-old man with right MCA occlusion, swift left limb weakness for 4.5 h. Prominent FVHs are observed on 9 FLAIR images , in regions of M1—6 and Insula; thus the FVH scores of Lee method, Olindo method and Improved ASPECT Method were 2, 9 and 7 respectively. Fig. 2 A 70-year-old man with left MCA occlusion，sudden speed is not clear with the right limb weakness for 6 h. Prominent FVHs are observed on 6 FLAIR images, in regions of M2、M3、M5 and Insula, thus the FVH scores of Lee method, Olindo method and improved ASPECT method were 2, 6 and 4 respectively.

1.3 統(tǒng)計學分析

采用一致性檢驗，使用Minitab 17軟件包進行統(tǒng)計學處理。以Kappa系數及組間相關系數Kendall系數，評價評分者間的一致性。本次實驗數據均為無序分類變量資料。Kappa系數的k值取值范圍在(-1，1)之間。采用Landis和Koch標準，將一致性強度分為極佳(k＞0.80)、高度(0.60＜k≤0.80)、中度(0.40＜k≤0.60)、低度(0.20＜k≤0.40)、輕微(0≤k≤0.20)和差(k＜0)[7]。Kendall相關系數r取值范圍在(0，+1)之間，r值越高，關聯程度越強。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 179例患者(358側大腦半球)三種FVH評分方法評分者間的一致性分析Tab. 1 The inter-observer agreement of three FVH scoring methods in 179 patients (358 cerebral hemispheres)

表2 各評分方法評分值或評分分組間的一致性Tab. 2 The agreement of each score or score group

2 結果

2.1 三種方法評分者間的一致性

Lee評分法、Olindo評分法、Olindo評分法(分組)、ASPECT改良評分法、ASPECT改良評分法(分組)3名評分者間評分的符合率分別為68.7%、26.0%、51.12%、41.1%、60.1%。各評分項目的平均Kappa系數分別為0.652、0.304、0.530、0.427、0.612 (P＜0.001)，Kendall相關系數分別為0.882、0.924、0.900、0.920、0.909 (P＜0.001)。結果提示，Lee評分法評分者間的符合率最高，Kappa系數最高，具有高度一致性。Olindo評分法和ASPECT改良評分法(不分組)評分者間的一致性分別為低度、中度，進行分組后，ASPECT改良評分法評分者間的具有高度一致性，而Olindo評分法分組后則具有中度一致性。組間相關系數Kendall系數顯示，三種方法評分者間均具有顯著關聯程度(r值接近或大于0.9；表1)。

2.2 各評分方法評分值或評分分組的一致性

Lee評分法、ASPECT改良評分法評分者間評分為FVH陰性的Kappa值分別為0.736、0.727，具有高度一致性，而Olindo評分法FVH陰性評分的一致性較差，為中度(k=0.546)。三種評分方法評分值或分組間的一致性均為高分值(組)較低分值(組)一致性高，其中Olindo評分法FVH高度組中，一致性為極佳(k=0.819；表2)。

3 討論

3.1 FVH的臨床應用現狀

1999年Cosnard等[8]首次報道FVH，其定義為顱腦FLAIR序列上臨近腦灰質表面沿腦溝或腦表面的分布的點狀、管狀或蛇紋狀高信號[3，9]。FVH在顱內出現部位有一定的規(guī)律性，FVH多見于顳葉及額葉腦溝，其次為頂葉腦溝[10]。FVH為一過性征象，具有時間依賴性，不同時間，不同部位及不同病變FVH出現率明顯不同[11-12]。在梗死發(fā)生后24 h、1～4 d、5～9 d FVH的陽性率分別為100%、40%、18%。FVH最早可出現于腦梗死發(fā)生35 min后，隨著時間的推移，FVH發(fā)生率逐漸減低，部分病例甚至可以持續(xù)數周[13]。亞組分析表明大腦中動脈閉塞患者24 h內FVH出現率甚至高達90%。有學者認為急性腦梗死患者局部緩慢瘀滯的血流、流入增強及血栓內的高鐵血紅蛋白是FVH形成的主要機制[14]。多數學者認為認為FVH代表了局部血流動力學異常而非血栓形成[15]。研究表明FVH征象是缺血性腦梗死患者血管狹窄和閉塞的預測因子[9，16-17]，可用于缺血半暗帶的評估[18]，并且FVH征象的顯示提示缺血性腦梗死患者具有良好的預后[19-20]。遠端FVH代表了高級別的側支循環(huán)、更小的腦梗死體積及緩慢的腦梗死進展，從而縮短溶栓再通時間，延長時間窗及獲得良好的再通預后。Jeong等[20]研究發(fā)現末端FVH代表了腦梗死區(qū)良好的側支存在，預后更好，若6 h內血管再通將有50%獲得良好預后，而在側支代償不良患者中僅20%再通后能獲得良好預后。

3.2 FVH評分方法的評分者間一致性

FVH征象是FLAIR圖像中一種人為觀察得到的血管高信號征象，具有FVH征象評估高低具有主觀能動性，人為因素影響著FVH征象的顯示。早期，部分學者僅用陰性或陽性來評價FVH征象的價值。隨著對FVH價值的進一步認識，需要更多、更準確、細致的FVH評分方法應用于實踐中，以更好地評價側支循環(huán)，進一步指導臨床。因此我們將國內外報道的主要三種FVH評分方法對缺血性腦梗死患者進行了評分，并進行了評估者之間一致性分析。Lee評分法為Lee等[3]于2009年應用，對FVH征象劃分為無、輕微、顯著三個等級，隨后多名學者應用此方法于研究[21-22]。Olindo評分法為Olindo等[4]于2012年首次應用，其劃分的依據為FVH顯示的層面，后有較多學者以此為標準將其應用于研究。2015年，Lee等[5]將Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分改良法應用于FLAIR圖像進行FVH評分，本文稱之為ASPECT改良評分法。此三種方法見證了研究者們對于FVH征象的不斷探索與進步。

據我們所知和相應的文獻檢索，目前尚無不同方法的優(yōu)劣和一致性評價的相關研究。Kendall相關系數分析顯示，各評分法評分者間均具有顯著關聯程度(Kendall相關系數分別為0.882、0.924、0.900、0.920、0.909，P＜0.001)，意味著本研究評分者在評分過程中采用了一致的評分標準。Kappa一致性分析結果顯示，Lee評分法的評分者間的一致性最好(Kappa值=0.652)，原因在于其評分標準變量較少，只有陰性，輕微及顯著三個變量，每個變量的區(qū)間劃分較大，評分者易于區(qū)分，但對于FVH具體的分布范圍的辨識度相對較差。而Olindo評分法、ASPECT改良評分法的評分的區(qū)間劃分較小，分別有11個及7個評分變量，評分者的主觀性差異更易顯示。Olindo評分法、ASPECT改良評分法評分值進行分組后，評分者間的一致性均有提高，其中ASPECT改良評分法分組后的為高度一致性。在陰性、陽性FVH評分者間一致性方面，Lee評分法、ASPECT改良評分法具有高度一致性，Olindo評分法具有中度一致性，說明在規(guī)避假陽性方面，Lee評分法與ASPECT改良評分法較Olino評分法更具有優(yōu)勢。Olindo評分法評分分值1統(tǒng)計顯示不具有相關一致性，表明缺血性腦梗死患者FLAIR圖像中FVH征象具有假陽性，需慎重考慮，即個別層面的血管流空高信號偽影以及其他產生血管高信號的病變需要考慮在內。三種評分方法中，高分組評分者間的一致性普遍較低分組好，說明評分者對明顯的FVH辨識度一致性較好，也進一步證明低級別的FVH征象評分存在假陽性。

FVH作為一種無創(chuàng)、簡單、無輻射的方法進行側支循環(huán)的評估，將在臨床過程中發(fā)揮重要的作用，而如何更好地評估FVH顯得尤為重要。結合具體本研究的一致性結果和具體應用區(qū)分度，三種評分方法中Lee評分法的評分者間一致性最好，但其對于FVH分布情況區(qū)分度較差；Olindo評分法、ASPECT改良評分法(不分組)的一致性較差，應用時需慎重，二者優(yōu)點在于評分標準的分類變量較多，能更為細致地表現FVH分布的差異性；二者分組后一致性均有提高，特別是ASPECT改良評分法分組后評分者間具有高度一致性，而且也具備較好的區(qū)分度，其臨床應用潛力更好。在臨床工作中，可以根據研究的具體需要選擇不同的評分方法，以更好地評估FVH，指導臨床治療及評估預后。

本研究的不足之處在于，評分者的閱片經驗未納入研究，評分者均為低年資主治醫(yī)師，未進行其他住院醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師的分組研究及研究者內部重復性研究。其次三種方法均具有一定的主觀性，FVH的信號強度差異并未列入本次研究。另外，我們擬進一步研究FVH作為一種無創(chuàng)、快捷的側支循環(huán)評估方法，其評價側支代償的準確性與敏感性以及與金標準DSA評價側支循環(huán)的一致性與相關性。

綜上所述，根據我們的研究結果，Lee評分法簡單快捷，一致性較好，但區(qū)分度較低，可以作為簡略的評估應用。ASPECT改良評分法的分組區(qū)分度較好、一致性較高，推薦作為精細的FVH評價方法。臨床應根據具體的評價目的和區(qū)分度需求選擇合適的FVH評分方法。

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