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    內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)在修復(fù)ESD后胃壁缺損的臨床應(yīng)用

    2018-07-02 06:20:50汪福群王勝炳劉波穎
    新醫(yī)學(xué) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:尼龍繩胃體荷包

    汪福群 王勝炳 劉波穎

    胃壁黏膜下腫物以間質(zhì)瘤為主,其次是平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺。對(duì)于較小的黏膜下腫物(如直徑小于2 cm的間質(zhì)瘤),既往以臨床觀察、內(nèi)鏡隨訪為主,但黏膜下腫物性質(zhì)僅憑臨床表現(xiàn)和臨床影像學(xué)判斷時(shí)有約30%的誤診率[1]。隨著消化內(nèi)鏡治療器械的進(jìn)步和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)及其衍生技術(shù)的成熟,對(duì)于部分直徑小于2 cm的黏膜下間質(zhì)瘤可在內(nèi)鏡下快速、安全、完整地切除,并獲取最終病理活組織檢查(活檢)結(jié)果[2]。采用ESD技術(shù)切除胃壁黏膜下腫物最重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)于胃壁缺損、特別是全層缺損的有效修復(fù),創(chuàng)面修復(fù)的方式包括傳統(tǒng)的止血夾夾閉術(shù)和新興OTSC吻合夾閉合術(shù)[3-4]。止血夾適用于直徑不超過10 mm的創(chuàng)面,OTS吻合夾雖能夠閉合直徑10~30 mm的創(chuàng)面,但價(jià)格昂貴。近年我院采用尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)ESD后胃壁缺損45例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    對(duì)象與方法

    一、研究對(duì)象

    收集2014年6月至2017年6月在中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院(黃塘醫(yī)院)消化內(nèi)科住院、行尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)ESD后創(chuàng)面的45 例患者。所有患者均在常規(guī)胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁黏膜下有隆起性病變,病變直徑均小于20 mm,需行ESD切除。男16例、女29例,年齡38~75歲、中位年齡56歲;病灶位于胃底31例,胃體6例,胃竇8例。所有患者均在術(shù)前評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并由患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

    二、手術(shù)器械

    包括:Olympus GIF290J直射水胃鏡,GIF260 2T雙通道內(nèi)鏡、Olympus GF-UE260電子線陣式超聲內(nèi)鏡、Olympus En-dM2000微型超聲探頭,透明帽(ND-201-11802),電圈套器(SD-230U-20),Olympus HX-610-135鈦夾及釋放裝置、Olympus 尼龍繩及其釋放裝置、樂奧尼龍繩及其釋放裝置,美國 Boston 公司帶有推送器的一次性使用止血夾 2261,CO2控制器。

    三、方 法

    先行超聲胃鏡檢查,確定胃壁黏膜下隆起性病變的大小、起源層次、回聲特點(diǎn)與周圍臟器的關(guān)系,然后按照標(biāo)記(圖1A)、黏膜下注射、環(huán)周切開、剝離(圖1B)的ESD步驟切除黏膜下腫物,剝離過程中反復(fù)追加黏膜下注射,發(fā)現(xiàn)較小血管后以凝代切,若血管較粗,則熱活檢鉗軟凝模式離斷。無論創(chuàng)面有無穿孔,ESD后均行內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合修補(bǔ)胃壁缺損。

    對(duì)缺損位于胃竇、胃體大彎側(cè)及前壁的患者,無論創(chuàng)面有無穿孔,均選擇雙通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù),操作時(shí)一個(gè)孔道送入尼龍繩系統(tǒng)、另一個(gè)孔道送入止血夾系統(tǒng),收攏尼龍繩時(shí),可以通過第2個(gè)活檢孔道伸入異物鉗,對(duì)于倒伏入荷包內(nèi)的止血夾給予復(fù)位。對(duì)缺損位于胃體后側(cè)壁及小彎側(cè)、胃底且創(chuàng)面無穿孔的患者,選擇單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合,使用可重復(fù)開閉的止血夾在活檢通道內(nèi)固定尼龍繩(圖1C),而尼龍繩輸送裝置在活檢孔道外與內(nèi)鏡并列進(jìn)入胃腔,抵達(dá)胃壁缺損灶后,止血夾將尼龍繩固定于缺損灶邊緣約0.5 cm正常黏膜處(圖1D)后,內(nèi)鏡與尼龍繩系統(tǒng)分離,可通過活檢孔道進(jìn)入異物鉗糾正止血夾的位置,最后收攏尼龍繩,閉合創(chuàng)面(圖1E)。對(duì)缺損有穿孔尤其是穿孔面積較大者,選用單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術(shù),使用可重復(fù)開閉的止血夾在活檢通道內(nèi)固定尼龍繩,并隨內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔,抵達(dá)胃壁缺損灶后,止血夾將尼龍繩固定,且尼龍繩與內(nèi)鏡分離;通過內(nèi)鏡活檢孔道送入鉤式輸送器,鉤住尼龍繩尾部小套環(huán),收攏尼龍繩,閉合創(chuàng)面。

    四、觀察內(nèi)容

    記錄手術(shù)情況及活檢結(jié)果,術(shù)后1個(gè)月行電子胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況。

    結(jié) 果

    一、手術(shù)情況

    45例患者在行ESD時(shí),1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)屬于腔外生長型,剝離困難,予荷包縫合創(chuàng)面后轉(zhuǎn)外科擇期手術(shù)切除(雙通道內(nèi)鏡),1例術(shù)中發(fā)生大出血,以止血夾止血后轉(zhuǎn)外科擇期手術(shù)治療;其余43例均通過ESD剝離胃壁黏膜下隆起性病變,其中11例發(fā)生全層穿孔、3例需要腹腔穿刺減壓。應(yīng)用雙通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)完成胃壁缺損修復(fù)17例,單通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)14例,單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術(shù)12例。術(shù)后創(chuàng)面干凈,充血、水腫程度輕。術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查,43例患者的創(chuàng)面均愈合(圖1F),其中31例患者可觀察到止血夾及尼龍繩從糞便排出,另12例患者未能清楚觀察止血夾及尼龍繩有無排出,給予腹部X線檢查,均未發(fā)現(xiàn)止血夾或尼龍繩殘留。

    圖1 內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)在修復(fù)黏膜下腫物ESD術(shù)后胃壁缺損的過程

    A:標(biāo)記病灶范圍;B:剝離瘤體;C:荷包縫合創(chuàng)面,第1枚止血夾固定尼龍繩;D:環(huán)周止血夾固定尼龍繩,止血夾夾腳距離缺損邊緣約0.5 cm,止血夾之間相距1~2 cm,一般4~6枚止血夾;E:收攏尼龍繩,閉合創(chuàng)面;F:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,創(chuàng)面愈合,可見白色瘢痕

    二、活檢結(jié)果

    所有病例均獲得完整標(biāo)本送病理活檢,多數(shù)為間質(zhì)瘤(33例),其次為胃體異位胰腺(4例)和平滑肌瘤(3例),具體為:胃底病灶31例,其中間質(zhì)瘤30例、平滑肌瘤(距離賁門位置較遠(yuǎn))1例;胃體病灶6例,其中間質(zhì)瘤3例、平滑肌瘤2例、脂肪瘤1例;胃竇病灶8例,其中異位胰腺4例、胃體腺體異常增生2例、平滑肌瘤及脂肪瘤各1例。

    討 論

    胃壁黏膜下腫物以胃底或胃體多見,并以間質(zhì)瘤為主,少數(shù)為平滑肌瘤[5-6]。雖然切除的腫物直徑不超過2 cm,且病理均無高度惡性,但因?yàn)閮?nèi)鏡下完整切除,并最終取得了病理結(jié)果,從而免除了患者擔(dān)憂及長期胃鏡隨訪的痛苦。筆者認(rèn)為,對(duì)于有實(shí)力的內(nèi)鏡中心,遇到有愿望徹底摘除胃壁黏膜下腫物的患者,可行ESD摘除,但術(shù)前需要超聲內(nèi)鏡檢查排除血管切跡、壁外壓迫及較大瘤體腔外生長[7]。

    ESD后最主要的不良事件為穿孔。本研究45例ESD中,11例發(fā)生全層穿孔,均通過內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)實(shí)現(xiàn)快速修復(fù),而對(duì)于固有肌層部分缺損的病例,也可以有效預(yù)防遲發(fā)性穿孔。故我們的經(jīng)驗(yàn)是,在胃壁的ESD手術(shù)過程中,需要避免穿孔,但不必畏懼穿孔。內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)的應(yīng)用是我們應(yīng)對(duì)術(shù)中穿孔的有效措施。

    內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)最早于2003年由日本學(xué)者首次介紹,當(dāng)時(shí)采用的是雙通道內(nèi)鏡[8]。在我國,由于雙通道內(nèi)鏡價(jià)格昂貴,維修保養(yǎng)成本高,故許多基層消化內(nèi)鏡中心未有配備,且雙通道內(nèi)鏡下在胃底、胃角、胃體后壁的縫合術(shù)中,由于尼龍繩系統(tǒng)對(duì)于內(nèi)鏡活動(dòng)的限制,在止血夾環(huán)周固定尼龍繩的操作中尤其困難,遠(yuǎn)不及單通道內(nèi)鏡下的另2種荷包縫合方式的靈便、快速。本研究中的另2種縫合方式,采用普通內(nèi)鏡即可操作,適合應(yīng)用于病灶位于胃體后側(cè)壁及小彎側(cè)、胃底、創(chuàng)面有穿孔尤其是穿孔面積較大者。

    無論是雙通道,還是單通道內(nèi)鏡下的荷包縫合技術(shù),均需要內(nèi)鏡醫(yī)師和助手的默契配合。在止血夾沿創(chuàng)面邊緣固定尼龍繩的時(shí)候,使用止血夾4~6枚為宜,每個(gè)止血夾應(yīng)距離缺損邊緣約0.5 cm,止血夾之間相距1~2 cm。此時(shí),需要操持尼龍繩系統(tǒng)的助手能夠適當(dāng)調(diào)整尼龍繩的位置,并保持尼龍繩不能從輸送系統(tǒng)上脫落。有鑒于此,對(duì)于那些并未發(fā)生胃壁全層穿孔的病例,無論創(chuàng)面位置如何,我們嘗試了單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合的方式,由于內(nèi)鏡在胃腔的活動(dòng)完全自由,且不需要助手太多的配合,所以操作簡單、快捷,取得了良好的效果,極大地降低了內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于助手的依賴。

    12例鉤式尼龍繩荷包縫合的病例中,有3例發(fā)生了止血夾倒伏入荷包的病例,但1個(gè)月后復(fù)查腹部X線片,未見止血夾或尼龍繩的殘留。對(duì)于全層缺損的病灶,需要警惕止血夾墜入腹腔,所以對(duì)于11例全層穿孔的患者,我們采用了單通道內(nèi)鏡下荷包縫合法:由于內(nèi)鏡與尼龍繩系統(tǒng)分離,活動(dòng)不受限制,所以操作簡單、快捷,特別是收攏尼龍繩的時(shí)候,可以內(nèi)鏡下全程監(jiān)控,遇到止血夾倒伏入荷包的時(shí)候,通過內(nèi)鏡活檢通道伸入提前準(zhǔn)備好的異物鉗予以復(fù)位。

    綜上所述,內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)胃壁膜下腫物ESD后創(chuàng)面缺損安全、有效,但由于本研究樣本量較小,無法進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)照分析,其遠(yuǎn)期臨床應(yīng)用價(jià)值和療效需進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性的研究驗(yàn)證。

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