甲狀腺結節(jié)影像學特征對FNAC診斷結果的影響

王進芬 成娜 吳濤 童歌 鄭博文 劉勇 連宇帆 張紅君 鄭榮琴 任杰

【摘要】目的探討影響超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學（FNAC）檢查診斷結果的結節(jié)影像學特征。方法442例甲狀腺結節(jié)患者（463個結節(jié)），均接受FNAC檢查，將結果按照BethesdaSystem分類標準分為無法診斷組（Ⅰ級）和適合診斷組（Ⅱ～Ⅵ級），比較2組結節(jié)的影像學特征，用Logistic回歸分析影響FNAC檢查診斷結果的影像學特征。結果無法診斷組為45例患者的45個結節(jié)（97%），適合診斷組為405例患者的418個結節(jié)（903%），F(xiàn)NAC無法診斷率為97%（45/463）。結節(jié)伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化和中央供血是甲狀腺結節(jié)FNAC檢查的獨立影響因素，其中結節(jié)伴粗大鈣化（OR=282，95%CI128～622，P=0010）及環(huán)狀鈣化（OR=738，95%CI177～3080，P=0006）是FNAC檢查無法診斷的危險因素，結節(jié)伴中央供血（OR=012，95%CI002～092，P=0041）則是FNAC檢查無法診斷的保護因素。結論甲狀腺結節(jié)伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化會增加FNAC無法診斷率，因此在行FNAC檢查時應盡量避免穿刺粗大鈣化、環(huán)狀鈣化區(qū)域。

【關鍵詞】甲狀腺結節(jié)；活組織檢查，細針；超聲檢查；診斷

EffectofimagingfeaturesofthyroidnoduleonthediagnosticoutcomesofFNACWangJinfen，ChengNa，WuTao，TongGe，ZhengBowen，LiuYong，LianYufan，ZhangHongjun，ZhengRongqin，RenJieDepartmentofUltrasound，theThirdAffiliatedHospitalofSunYatsenUniversity，Guangzhou510630，China

Correspondingauthor，RenJie，Email：renjieguangzhou@126com

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofimagingfeaturesofthyroidnodulesuponthediagnosticoutcomesofultrasoundguidedthyroidfineneedleaspirationcytology（FNAC）MethodsAtotalof442patientsdiagnosedwiththyroidnodules（463nodules）underwentFNACexaminationTheresultswereclassifiedintoundiagnosable（gradeⅠ）anddiagnosable（gradeⅡtoⅥ）groupsaccordingtotheBethesdaSystemclassificationcriteriaTheimagingfeaturesofthethyroidnoduleswerestatisticallycomparedbetweentwogroupsTheeffectofimagingfeaturesuponthediagnosticoutcomesofFNACwasanalyzedbyLogisticregressionanalysisResultsIntheundiagnosablegroup，45patientswith45thyroidnodules（97%）wereassigned，and405patientswith418thyroidnodules（903%）wereallocatedintothediagnosablegroupTheundiagnosablerateofFNACwascalculatedas97%（45/463）Noduleswithmacrocalcification，peripheralcalcification，andcentralvascularityweretheindependentinfluencingfactorsforFNACexaminationofthyroidnodulesAmongthesefactors，thyroidnoduleswithmacrocalcification（OR=282，95%CI：128622，P=0010）andperipheralcalcification（OR=738，95%CI：1773080，P=0006）weretheriskfactorsfortheundiagnosableresultsbyFNACexamination，whereasnoduleswithcentralvascularity（OR=012，95%CI：002092，P=0041）wasaprotectivefactorfortheundiagnosableoutcomesbyFNACexaminationConclusionsThyroidnoduleswithmacrocalcificationorperipheralcalcificationwillincreasetheundiagnosablerateofFNACTherefore，itisrecommendedtoavertthepunctureintheareawithgrossandcircularcalcificationduringtheFNACexamination

【Keywords】Thyroidnodule；Biopsy，F(xiàn)ineneedle；Ultrasonography；Diagnosis

甲狀腺結節(jié)發(fā)病率日益增高，超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學（FNAC）檢查是鑒別結節(jié)良惡性最準確的術前診斷手段[12]。但是，研究顯示這一方法的無法診斷率達04%～47%，成為普及該手段的最大障礙[3]。

FNAC檢查無法診斷的主要原因是穿刺細胞量過少，不足以做出明確診斷，或細胞變形、血凝塊遮擋細胞影響觀察。以往研究者發(fā)現(xiàn)囊性成分多、低回聲結節(jié)、結節(jié)內(nèi)含粗大鈣化、結節(jié)直徑過小等是FNAC檢查無法診斷的主要影響因素[34]。但大部分研究僅納入了結節(jié)的部分超聲特征，更為重要的是，超聲特征的定義及分類并不統(tǒng)一。據(jù)此，在本研究中，筆者按照美國放射協(xié)會（ACR）最新發(fā)布的標準術語定義甲狀腺結節(jié)聲像學特征，并全面納入，分析甲狀腺結節(jié)FNAC檢查無法診斷的影響因素，以期提高該方法的穿刺診斷成功率[5]。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年11月至2017年11月在本院進行甲狀腺FNAC檢查的530例患者資料，共561個甲狀腺結節(jié)。所有患者均簽署了知情同意書，結節(jié)符合穿刺適應證[6]。排除2位缺乏經(jīng)驗的穿刺醫(yī)師（穿刺病例<50例）的病例以及重復穿刺的患者，取第1次穿刺結果。最終，共442例（463個結節(jié)）納入研究，其中男124例、女318例，年齡18～82歲、中位年齡42歲。

二、儀器

采用LogiqE9（GE，Milwaukee，WI，USA）彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML615線陣探頭（頻率4～15MHz）。選用細胞穿刺針（22/23G×50mm，HakkoCoLtd，Nagano，Japan及23/25G×50mm，GALLINISrl，Modena，Italy）。

三、方法

1穿刺過程

患者取仰臥位，肩頸墊高使頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，采用鹽酸利多卡因（5ml∶01g）行局部麻醉，超聲引導下針對最佳切面進行穿刺，每個結節(jié)穿刺3～6次，每次穿刺在結節(jié)內(nèi)反復提插5～15下，至針芯尾部見液體。若反復抽插仍未見液體則采用負壓吸引。穿刺完成后，將穿刺液置于細胞涂片上或細胞固定液中。所有操作均由2名具有5年以上介入經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師完成。

2穿刺結節(jié)聲像學特征描述

由2名具有10年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師，根據(jù)ACR超聲術語規(guī)范，采用盲法評估所有結節(jié)的聲像學特征，包括：結節(jié)形態(tài)、大小、囊實性成分、邊緣、回聲、鈣化類型[5]。將結節(jié)血流豐富程度分為4級，無血流信號為0級，血流信號分布小于結節(jié)的25%定義為1級，>25%為2級，>50%為3級[7]。結節(jié)血流信號分布分為周圍供血和中央供血[8]。

3細胞學診斷

根據(jù)BethesdaSystem分類標準將細胞學結果分為6級：Ⅰ級，無法明確診斷或細胞成分不足，即定義為標本可觀察細胞少于6團，每團細胞少于10個細胞；Ⅱ級，良性病變；Ⅲ級，意義不明確的細胞異型性或濾泡性病變；Ⅳ級，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級，可疑甲狀腺癌；Ⅵ級，甲狀腺癌[9]。所有標本由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的細胞病理科醫(yī)師完成診斷。

4分組

按甲狀腺FNAC檢查結果，將BethesdaSystem分類標準Ⅰ級歸入無法診斷組，Ⅱ～Ⅵ級歸入適合診斷組，比較2組人口學資料和甲狀腺結節(jié)聲像學特征，篩選FNAC檢查無法診斷的影響因素。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS220處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計量資料用±s表示，計量資料之間的比較用2組獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料之間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序多分類變量之間的比較采用KruskalWallis檢驗，用多因素Logistic回歸評估FNAC檢查無法診斷的影響因素。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、甲狀腺結節(jié)FNAC檢查基本情況

共442例患者463個甲狀腺結節(jié)納入研究，所有患者穿刺過程中無發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結節(jié)最大徑線（183±118）mm。甲狀腺結節(jié)FNAC檢查BethesdaSystem分類結果如下：Ⅰ級45個（97%），Ⅱ級174個（376%），Ⅲ級48個（104%），Ⅳ級28個（60%），Ⅴ級151個（326%），Ⅵ級17個（37%）。無法診斷組為45例患者的45個結節(jié)（97%），適合診斷組為405例患者的418個結節(jié)（903%），見圖1、2（因部分患者的結節(jié)被分入無法診斷組及適合診斷組，故2組例數(shù)有重疊）。

A、B：無法診斷組甲狀腺超聲檢查圖，可見甲狀腺結節(jié)位于左側(cè)葉，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，可見環(huán)形鈣化伴后方聲影，結節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號（0級）；C：無法診斷組FNAC檢查未見明確細胞團，為Ⅰ級（巴氏染色，×200）；D、E：適合診斷組甲狀腺超聲檢查圖，可見甲狀腺結節(jié)位于右側(cè)葉，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，低回聲，可見散在點狀鈣化，結節(jié)內(nèi)見點條狀血流信號（2級），周圍供血；F：適合診斷組FNAC檢查見數(shù)個細胞團，為Ⅴ級（巴氏染色，×200）二、無法診斷組與適合診斷組甲狀腺結節(jié)聲像學特征比較

無法診斷組與適合診斷組的年齡、結節(jié)內(nèi)粗大鈣化、環(huán)狀鈣化、點狀鈣化及血流分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P均<005）；而2組性別、結節(jié)大小、形態(tài)、囊實性成分、回聲、后方回聲等比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>005），見表1。

（418個結節(jié)）t/χ2值P值增強12102結節(jié)血流類型（個）591401160類5181類181822類81143類14104結節(jié)血流分布（個）82040004周圍供血44337中央供血181注：aFisher確切概率法

三、Logistic回歸結果

結節(jié)伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化和中央供血是甲狀腺結節(jié)FNAC檢查的獨立影響因素。相對于無鈣化結節(jié)，伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化的結節(jié)會增加無法診斷率，而甲狀腺結節(jié)中央供血（P均<005）可以降低無法診斷率，見表2。

四、甲狀腺結節(jié)手術及隨訪結果

最終130例的130個結節(jié)行手術切除，其中無法診斷組5例，適合診斷組125例（Ⅱ級11例、Ⅲ級8例、Ⅳ級9例、Ⅴ級87例、Ⅵ級10例）。無法診斷組5例手術切除患者中的2例病理組織學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌，3例為結節(jié)性甲狀腺腫。無法診斷組45例中有3例進行重復穿刺，1例細胞學診斷為Ⅴ級，經(jīng)手術證實為甲狀腺乳頭狀癌；2例診斷為Ⅲ級，未行手術，定期隨訪未發(fā)現(xiàn)異常變化。其余無法診斷組未行手術的患者均定期接受隨訪，至2018年1月均未發(fā)現(xiàn)異常變化。適合診斷組125例手術切除患者中104例經(jīng)病理組織學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌，其中3例Ⅱ級、5例Ⅲ級、3例Ⅳ級、83例Ⅴ級、10例Ⅵ級，Ⅴ、Ⅵ級的惡性率分別為954%（83/87）、100%（10/10）。

討論

FNAC檢查是最準確的甲狀腺結節(jié)術前診斷方法，但其居高不下的無法診斷率會導致甲狀腺癌漏診以及行不必要的二次穿刺甚至診斷性手術，成為了制約其廣泛開展的核心問題之一。很多學者研究了該方法無法診斷的影響因素，但在各研究中對甲狀腺結節(jié)的聲像學特征分類及定義不盡相同，使其研究結果具有一定局限性[3，1011]。在本研究中，筆者對穿刺針、穿刺者、細胞學診斷醫(yī)師進行了統(tǒng)一設置，采用了ACR發(fā)布的標準術語對所有的甲狀腺結節(jié)聲像學特征進行分析，結果顯示相對于無鈣化結節(jié)，伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化的結節(jié)會增加無法診斷幾率，而中央供血的甲狀腺結節(jié)則可降低無法診斷幾率。

鈣化存在與否及鈣化類型是否影響甲狀腺FNAC檢查的無法診斷率存在爭議[1213]。這可能是由于既往研究未將不同形態(tài)的鈣化進行區(qū)分。在本研究中，筆者根據(jù)ACR推薦，將環(huán)狀鈣化與粗鈣化分開，發(fā)現(xiàn)環(huán)狀鈣化與粗大鈣化均增加了FNAC檢查的無法診斷風險，但環(huán)狀鈣化更為明顯，推測與穿刺針難以穿過環(huán)狀鈣化進入結節(jié)內(nèi)部有關，且環(huán)狀鈣化后方大范圍的聲影使針尖定位困難，因此穿刺針往往只能在鈣化周邊的少量軟組織進行取材。另外，完整的環(huán)狀鈣化多與良性結節(jié)相關，其內(nèi)濾泡上皮細胞并不豐富，這使得FNAC檢查獲得細胞更為困難。粗大鈣化增加了FNAC檢查的無法診斷風險則可能與影響穿刺針入針、穿刺部位實性成分少有關。相反，點狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，其周圍有豐富的腫瘤上皮細胞分布，故伴點狀鈣化的結節(jié)容易穿刺出滿意的細胞量。

結節(jié)血供對于甲狀腺FNAC檢查的影響的相關研究較少。Wu等[11]報道穿刺結節(jié)的無血供和低回聲區(qū)會增加FNAC檢查無法診斷率。本研究結果顯示，結節(jié)血流的分布是穿刺樣本無法診斷的獨立影響因素，而不是血流多少。結節(jié)中央供血較周圍供血更易獲得滿意的樣本。推測在中央供血結節(jié)穿刺過程中，穿刺針在結節(jié)內(nèi)反復抽插時，不僅可利用虹吸作用獲得濾泡上皮細胞，中央血管破損后的血液在涌入針芯時，也有助于濾泡上皮細胞的進入。但值得注意的是，血供豐富的結節(jié)，也需避免涂片中凝血塊遮擋濾泡上皮細胞，導致鏡下無法診斷。

多項研究顯示結節(jié)直徑過小是甲狀腺FNAC檢查無法診斷的影響因素[3，1314]。我們的研究結果顯示，F(xiàn)NAC檢查無法診斷幾率在不同直徑的3個組間比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是本研究納入的微小結節(jié)（≤5mm）較少，這是因為2016年最新發(fā)布的指南建議盡量減少對微小結節(jié)進行穿刺[6]。

本研究存在一些不足，首先，本研究為回顧性設計，故難以避免回顧性研究所固有的不足；其次，本研究樣本量較少；第三，F(xiàn)NAC無法診斷的患者僅有5例接受了手術切除，故不能計算其惡性率，難以評估FNAC無法診斷率對患者預后造成的影響。

綜上所述，甲狀腺結節(jié)伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化時會增加FNAC檢查的無法診斷率，而中央供血的結節(jié)則可降低無法診斷率。因此，穿刺時應盡量避免穿刺粗大鈣化、環(huán)狀鈣化區(qū)域。了解以上影響因素，對指導穿刺方案、提高穿刺成功率、減少不必要的二次穿刺甚至診斷性手術，具有重要的臨床價值。

參考文獻

[1]HaugenBR，AlexanderEK，BibleKC，DohertyGM，MandelSJ，NikiforovYE，PaciniF，RandolphGW，SawkaAM，SchlumbergerM，SchuffKG，ShermanSI，SosaJA，StewardDL，TuttleRM，WartofskyL2015AmericanThyroidassociationmanagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer：theamericanthyroidassociationguidelinestaskforceonthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancerThyroid，2016，26（1）：1133

[2]史育紅，何清，何方魚，黃慧超聲和高锝酸鹽[99mTcO4]顯像在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別中的臨床價值新醫(yī)學，2011，42（5）：326328

[3]LeeYH，BaekJH，JungSL，KwakJY，KimJH，ShinJHUltrasoundguidedfineneedleaspirationofthyroidnodules：aconsensusstatementbythekoreansocietyofthyroidradiologyKoreanJRadiol，215，16（2）：391401

[4]鄔宏恂，張冰潔，臧亞萍，王雋，朱蓓琳，曹躍龍甲狀腺結節(jié)超聲引導下細針抽吸細胞學無法診斷結果的影響因素分析臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（8）：523526

[5]TesslerFN，MiddletonWD，GrantEG，HoangJK，BerlandLL，TeefeySA，CronanJJ，BelandMD，DesserTS，F(xiàn)ratesMC，HammersLW，HamperUM，LangerJE，ReadingCC，ScouttLM，StavrosATACRthyroidimaging，reportinganddatasystem（TIRADS）：whitepaperoftheACRTIRADScommitteeJAmCollRadiol，2017，14（5）：587595

[6]GharibH，PapiniE，GarberJR，DuickDS，HarrellRM，HegedusL，PaschkeR，ValcaviR，VittiPAmericanassociationofclinicalendocrinologists，americancollegeofendocrinology，andassociazionemediciendocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules2016updateEndocrPract，2016，22（5）：622639

[7]ZhaoCK，XuHX，LuF，SunLP，HeYP，GuoLH，Li，XL，Bo，XW，YueWWFactorsassociatedwithinitialincompleteablationforbenignthyroidnodulesafterradiofrequencyablation：firstresultsofCEUSevaluationClinHemorheolMicrocirc，2017，65（4）：393405

[8]AndersonTJ，AtalayMK，GrandDJ，BairdGL，CronanJJ，BelandMDManagementofnoduleswithinitiallynondiagnosticresultsofthyroidfineneedleaspiration：canweavoidrepeatbiopsy？Radiology，2014，272（3）：777784

[9]CibasES，AliSZThebethesdasystemforreportingthyroidcytopathologyThyroid，2009，19（11）：11591165

[10]GraniG，CalvaneseA，CarbottaG，DAlessandriM，NescaA，BianchiniM，DelSordoM，F(xiàn)umarolaAIntrinsicfactorsaffectingadequacyofthyroidnodulefineneedleaspirationcytologyClinEndocrinol（Oxf），2013，78（1）：141144

[11]WuH，ZhangB，ZangY，WangJ，ZhuB，CaoY，LiuQUltrasoundguidedfineneedleaspirationforsolidthyroidnoduleslargerthan10mm：correlationbetweensonographiccharacteristicsattheneedletipandnondiagnosticresultsEndocrine，2014，46（2）：272278

[12]駱潔麗，陳建設，孫楊，黃品同甲狀腺細針穿刺手感聯(lián)合細胞學檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的研究中華超聲影像學雜志，2016，25（11）：966969

[13]XiaJJ，LiMS，ZhengL，ShiYZNondiagnosticcytologicalresultsonultrasoundguidedfineneedleaspiration：doesthethyroidnoduledepthmatter？Clinihemorheolmicrocirc，2017，67（2）：115124

[14]MoonHJ，SonE，KimEK，YoonJH，KwakJYThediagnosticvaluesofultrasoundandultrasoundguidedfineneedleaspirationinsubcentimetersizedthyroidnodulesAnnSurgOncol，2012，19（1）：5259

（收稿日期：20180301）