子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床價值分析

李彥曦，黃 勇，刁 蓉

根據(jù)以往臨床資料可知，子宮切口瘢痕妊娠早期一般無明顯特異性的臨床癥狀，故難以明確診斷并予以及時治療[1]。子宮切口瘢痕妊娠患者?？沙霈F(xiàn)胎盤植入和子宮破裂等現(xiàn)象，嚴(yán)重者可危及生命安全，且盲目選擇人流可導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、流產(chǎn)不全、子宮穿孔等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡婦女的生命健康和生活質(zhì)量，故找尋安全有效的方法治療子宮切口瘢痕妊娠是目前臨床研究的熱點[2-3]。有研究顯示，刮宮術(shù)是子宮切口瘢痕妊娠治療過程中必不可少的手段，在此基礎(chǔ)上予以傳統(tǒng)藥物治療可達(dá)到一定的臨床效果[4-5]。但隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)行宮腔鏡下刮宮術(shù)的同時予以子宮動脈栓塞治療對子宮切口瘢痕妊娠也有一定的臨床意義。故本文通過回顧性分析86例子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2016年12月我院收治的86例子宮切口瘢痕妊娠患者作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于子宮切口瘢痕妊娠的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均經(jīng)婦科檢查、彩色超聲及血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)性心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)疾病者；無剖宮產(chǎn)者；存在精神及溝通障礙者；臨床資料不完整者。根據(jù)治療方法將患者分為對照組40例和觀察組46例。對照組年齡(27.62±6.12)歲；產(chǎn)次：1次18例，1次以上22例；剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間(3.12±1.20)年；停經(jīng)時間(67.26±5.20)d；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次30例，2次10例。觀察組年齡(27.86±6.34)歲；產(chǎn)次：1次22例，1次以上24例；剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間(3.38±1.36)年；停經(jīng)時間(67.98±5.38)d；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次34例，2次12例。兩組的年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間、停經(jīng)時間以及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組予以甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療。對照組先給予甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20074246)25 mg肌肉注射，1/d；連續(xù)治療5 d后進(jìn)行血清HCG檢測，若與治療前對比下降不足50%，則仍需繼續(xù)肌肉注射甲氨蝶呤1次，但總量不超過200 mg；當(dāng)血清HCG<100 U/L且子宮局部血流量明顯減少，則行刮宮術(shù)，將刮下組織送病理檢測，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療等[7]。觀察組采用Selding方法，經(jīng)一側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺插管，并放置動脈鞘；選擇在腹主動脈分叉處造影，觀察子宮動脈的開口方向，順著超滑導(dǎo)絲的引向，插入兩側(cè)子宮動脈；造影確認(rèn)后，向兩側(cè)子宮動脈緩慢注入甲氨蝶呤，每側(cè)20 mg。同時根據(jù)血清HCG水平，向雙側(cè)繼續(xù)分別注入75～100 mg，然后采用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，注射速度應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)緩慢，并密切注意患者血壓等生命體征。子宮動脈栓塞術(shù)7～24 h后，若B超檢查發(fā)現(xiàn)，病灶血流消失，血清HCG呈對數(shù)下降，則實施宮腔鏡下刮宮術(shù)。采用宮腔檢查鏡、宮腔治療鏡進(jìn)行診斷和定位，明確胚胎組織的位置、大小，鉗刮組織送病理學(xué)檢查[8]。兩組刮宮術(shù)前均建立靜脈通道，備血并充分告知術(shù)中大出血和子宮切除風(fēng)險。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)資料結(jié)果記錄比較兩組術(shù)中出血量、陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間、術(shù)后住院時間以及臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。臨床療效根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)可分為治愈(患者相關(guān)臨床癥狀完全消失，相關(guān)臨床指標(biāo)均恢復(fù)至正常，出院時超聲檢查結(jié)果顯示子宮切口處無明顯占位)、顯效(患者相關(guān)臨床癥狀及體征較前明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)臨床指標(biāo)及超聲結(jié)果基本恢復(fù)正常)、有效(患者相關(guān)臨床癥狀和體征較前稍好轉(zhuǎn)，相關(guān)臨床指標(biāo)及超聲結(jié)果較前好轉(zhuǎn)50%以上)和無效(患者相關(guān)癥狀、體征及臨床檢查結(jié)果均未見好轉(zhuǎn)，且最終行開腹或腔鏡手術(shù)，或行子宮切除治療)[9]。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組術(shù)中出血量較對照組少，且陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間以及術(shù)后住院時間均較對照組短(P<0.01)。見表1。

表1 兩組子宮切口瘢痕妊娠手術(shù)相關(guān)情況比較

注：對照組予以甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療；HCG為人絨毛膜促性腺激素

2.2臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=4.707，P=0.030)。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，觀察組為8.70%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.173，P=0.041)。見表3。

表2 兩組子宮切口瘢痕妊娠臨床療效比較(例)

注：對照組予以甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療；與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組子宮切口瘢痕妊娠術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對照組予以甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

子宮切口瘢痕妊娠指妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，但在臨床上較為罕見[10]。近年來，有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，隨著剖宮產(chǎn)比例的逐漸增加，子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢[11]。根據(jù)以往臨床資料可知，子宮切口瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種特殊類型，臨床上極易發(fā)生誤診情況，易引發(fā)大出血進(jìn)一步危及患者的生命安全[12-14]。故找尋安全有效的治療方案及藥物是目前臨床上值得重視的問題。

目前，臨床上對于子宮切口瘢痕妊娠患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案尚未明確報道，但仍舊以保守和手術(shù)治療為主[15]。保守治療是在采用甲氨蝶呤等傳統(tǒng)藥物殺死胚胎后再行刮宮術(shù)治療。而隨著應(yīng)用時間的延長，有病例資料顯示，部分保守治療患者在治療過程中出現(xiàn)陰道流血時間過長，以及血清HCG水平未能控制，甚至還有患者出現(xiàn)切口妊娠病灶體積增大，從而增加患者進(jìn)行保守治療的次數(shù)甚至采取手術(shù)治療，嚴(yán)重耽誤患者恢復(fù)時間，而影響預(yù)后情況[16]。近年隨著研究的不斷深入，子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡刮宮術(shù)應(yīng)用于治療子宮切口瘢痕妊娠，取得了較好的臨床療效，故有學(xué)者認(rèn)為其可代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥物治療[17]。而本組研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)過程中出血量較對照組少，且治療后陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間以及術(shù)后住院時間均較對照組短；本研究結(jié)果還顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，提示子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療更具有臨床價值，類似于既往研究結(jié)果[18]。子宮動脈栓塞主要是通過栓塞劑阻斷雙側(cè)子宮動脈，加快血小板凝集速度，從而形成血栓，進(jìn)一步阻斷子宮的血供；當(dāng)血栓形成血供中斷后，子宮切口瘢痕病灶局部可出現(xiàn)缺血缺氧，從而導(dǎo)致胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，進(jìn)一步降低血清HCG水平，且降低大出血發(fā)生的可能性[19]。除此之外，子宮動脈栓塞屬于介入治療，較傳統(tǒng)藥物而言，對孕齡周期無明顯的限制，應(yīng)用更為廣泛[20]。且本組數(shù)據(jù)還顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，由此提示子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠更具有安全性。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，臨床療效更為顯著，且具有一定的安全性。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進(jìn)一步深入研究。

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