急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血漿微囊泡濃度及其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析

楊玉亞，馮六六，劉天華

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活方式的改變以及人口老齡化的逐漸加重，冠心病、高血壓、糖尿病等多種老年性疾病的發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]。其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是臨床心血管內(nèi)科的一種常見(jiàn)疾病，也屬于內(nèi)科的急危重癥。根據(jù)以往臨床資料可知，ACS主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，從而導(dǎo)致完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征[3-4]。該病具有起病急驟、病情進(jìn)展快和病死率高的臨床特點(diǎn)，以胸痛、胸悶等為主要臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至死亡，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量[5]。曾有研究報(bào)道，ACS主要由動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落或破裂所致，故及時(shí)判定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性是目前臨床上的研究重點(diǎn)[6]。既往有學(xué)者提出，血漿微囊泡的水平與血液系統(tǒng)有著密切聯(lián)系，但與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系尚未明確報(bào)道[7]。本文通過(guò)分析108例ACS患者的臨床資料，探討ACS患者的血漿微囊泡濃度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2012年1月—2016年12月我院收治的108例ACS患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于ACS的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查確診；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他心臟疾病者；伴有原發(fā)性肺、肝、腎以及腦部疾病者；存在精神及溝通障礙者；自愿退出本研究者。并根據(jù)ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查情況分為斑塊穩(wěn)定組24例和斑塊不穩(wěn)定組84例。并選取同期40例正常體檢者作為對(duì)照組。其中對(duì)照組男20例，女20例；年齡(62.86±10.26)歲；體重指數(shù)(23.45±5.26)kg/m2；文化程度：高中及以上18例，高中以下22例。斑塊穩(wěn)定組男14例，女10例；年齡(63.20±10.32)歲；體重指數(shù)(22.86±5.20)kg/m2；病程(5.94±2.30)年；文化程度：高中及以上10例，高中以下14例。斑塊不穩(wěn)定組男52例，女32例；年齡(63.24±10.36)歲；體重指數(shù)(22.68±5.18)kg/m2；病程(5.62±2.24)年；文化程度：高中及以上44例，高中以下40例。3組研究對(duì)象的性別、年齡、體重指數(shù)和文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，斑塊穩(wěn)定組和斑塊不穩(wěn)定組的病程比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 回顧性分析108例ACS患者及40例正常體檢者的臨床資料。根據(jù)資料結(jié)果記錄分析所有研究對(duì)象的血漿微囊泡濃度、C反應(yīng)蛋白(CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)和金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)水平；檢測(cè)方法：所有研究對(duì)象于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液3 ml，3000 r/min離心，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MMP-1、TIMP-1和血漿微囊泡水平，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP水平，所有檢查方法均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)的操作步驟逐步進(jìn)行。使用美國(guó)JOMED in Vison@Gold 4.01血管內(nèi)超聲診斷儀及圖像分析系統(tǒng)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況；定性測(cè)定指標(biāo)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征將硬斑、扁平斑列入穩(wěn)定斑塊；軟斑、潰瘍型斑塊和混合斑列入不穩(wěn)定斑塊；僅有管壁增厚及冠狀動(dòng)脈正常者為無(wú)斑塊[9]。

1.3觀察指標(biāo) 比較納入研究對(duì)象的CRP、MMP-1、TIMP-1和血漿微囊泡水平以及不同ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的纖維帽厚度、斑塊大小、脂核或無(wú)回聲帶面積、脂核與斑塊比以及面積狹窄率，并分析CRP、MMP-1和血漿微囊泡與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1CRP、MMP-1、TIMP-1和血漿微囊泡水平比較 斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組的CRP、MMP-1、TIMP-1和血漿微泡囊濃度均明顯高于對(duì)照組，且斑塊不穩(wěn)定組CRP、MMP-1和血漿微囊泡濃度均較斑塊穩(wěn)定組高(P<0.05)。斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組的TIMP-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況比較 斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組的斑塊大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。斑塊不穩(wěn)定組的脂核與斑塊比、脂核或無(wú)回聲帶面積均大于斑塊穩(wěn)定組，而面積狹窄率、纖維帽厚度均小于斑塊穩(wěn)定組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3CRP、MMP-1和血漿微囊泡與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系 通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，CRP、MMP-1和血漿微囊泡與脂核與斑塊比、脂核或無(wú)回聲帶面積呈正相關(guān)(P<0.05)，與面積狹窄率、纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與斑塊大小無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 3組CRP、MMP-1、TIMP-1和血漿微囊泡濃度比較

注：對(duì)照組為正常體檢者；CRP為C反應(yīng)蛋白，MMP-1為基質(zhì)金屬蛋白酶-1，TIMP-1為金屬蛋白酶組織抑制劑-1；與對(duì)照組比較，aP<0.05；與斑塊穩(wěn)定組比較，cP<0.05

表2 兩組急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況比較

表3 CRP、MMP-1和血漿微囊泡水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，MMP-1為基質(zhì)金屬蛋白酶-1

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ACS是由氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常、血小板活化和凝血功能異常等多種發(fā)病機(jī)制聯(lián)合作用而導(dǎo)致的心血管疾病[10]；其發(fā)病與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度無(wú)關(guān)，而與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有密切聯(lián)系[11]。故分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況是監(jiān)測(cè)ACS病情的主要措施。結(jié)合以往臨床資料可知，在目前臨床上血管內(nèi)超聲是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要檢查方式，可根據(jù)超聲強(qiáng)弱將斑塊劃分為軟斑塊與硬斑塊，而軟硬斑塊分別與不穩(wěn)定性和穩(wěn)定性斑塊有著密不可分的關(guān)系[12-13]。

曾有研究報(bào)道，在ACS患者中有75%～85%為不穩(wěn)定性斑塊，在本組數(shù)據(jù)中，不穩(wěn)定性斑塊占77.78%，與既往研究結(jié)果一致[14]。由此看來(lái)，不穩(wěn)定性斑塊是導(dǎo)致ACS發(fā)生的主要原因，故找尋影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床上的研究重點(diǎn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)于臨床多種生化指標(biāo)的認(rèn)識(shí)逐漸廣泛。而微囊泡在以往并未引起重視，認(rèn)為其僅是細(xì)胞碎片，可作為細(xì)胞損傷或活化的標(biāo)志物，后來(lái)逐漸有學(xué)者發(fā)現(xiàn)微囊泡在多種生理和病理事件中扮演著重要的角色[15-16]。微囊泡是各類細(xì)胞在激活或凋亡狀態(tài)下釋放入體液的直徑為100～1000 nm的微小囊泡狀顆粒，主要由細(xì)胞的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等活性物質(zhì)組成。正常人體中，微囊泡為低水平表達(dá)[17]。當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，各種細(xì)胞可大量釋放微囊泡。相關(guān)生化研究表明，微囊泡與血管內(nèi)皮功能、炎性反應(yīng)、血管再生和凝血功能有著密切聯(lián)系，由此看來(lái)，微囊泡與ACS患者斑塊穩(wěn)定性有著密不可分的關(guān)系[18]。本組研究數(shù)據(jù)顯示，ACS患者的CRP、MMP-1、TIMP-1和血漿微囊泡水平均明顯高于正常人群，且ACS患者中斑塊不穩(wěn)定組CRP、MMP-1和血漿微囊泡均較斑塊穩(wěn)定組高，符合上述研究結(jié)果。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的早期，斑塊的穩(wěn)定性主要取決于脂質(zhì)核心和纖維帽厚度，核心越小、厚度越大，則穩(wěn)定性越好[19-20]。隨著泡沫細(xì)胞凋亡以及脂蛋白沉積，脂質(zhì)核心逐漸增大，巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶溶解纖維帽并抑制膠原纖維生成，以及斑塊內(nèi)出現(xiàn)新生血管的病理性變化，會(huì)促進(jìn)斑塊內(nèi)出血，使更多的脂質(zhì)和炎性細(xì)胞進(jìn)入斑塊，從而導(dǎo)致斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)。而有研究發(fā)現(xiàn)，微囊泡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧簇具有一定的促進(jìn)作用，活性氧簇的增加可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度氧化和損傷，從而加快細(xì)胞衰老導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常[21]。另一方面，微囊泡還可促進(jìn)多種炎性介質(zhì)的釋放和細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，從而對(duì)動(dòng)脈炎性反應(yīng)起到促進(jìn)作用。本研究通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CRP、MMP-1和血漿微囊泡與脂核與斑塊比、脂核或無(wú)回聲帶面積呈正相關(guān)，與面積狹窄率、纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān)，故微囊泡含量越高，則脂質(zhì)核心越大，纖維帽厚度越小，從而斑塊穩(wěn)定性越差。

綜上所述，ACS患者的血漿微囊泡濃度較正常人群明顯升高，且與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性相關(guān)，可作為判定ACS患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的檢測(cè)指標(biāo)。但本組研究所選樣本含量過(guò)小，尚存在不足之處，可加大樣本含量進(jìn)一步深入研究。

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