HIV感染合并肺結(jié)核患者的臨床特征和生存時(shí)間觀察及其死亡影響因素分析

周 紅，王文平，楊 鳳

人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在2012年全球感染HIV人數(shù)高達(dá)3530萬(wàn)，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。HIV感染本身并不兇險(xiǎn)，但是由免疫功能低下而導(dǎo)致的多種并發(fā)癥是致死的主要原因，其中肺結(jié)核是最主要的機(jī)會(huì)性感染，也是引起病死率增加的重要原因[3-4]。有研究報(bào)道，在HIV感染者中約50%因肺結(jié)核而死亡，已在全球范圍內(nèi)引起廣泛重視，目前臨床上對(duì)于HIV感染尚無(wú)根治性治療方法[5]。本研究通過(guò)探討HIV感染合并肺結(jié)核患者的臨床特征和生存時(shí)間及分析其死亡影響因素，旨在為延長(zhǎng)HIV感染合并肺結(jié)核患者生存時(shí)間提供參考，研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)我院2015年1月—2017年2月確診的142例HIV感染合并肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男118例，女24例；年齡22～71(43.63±13.26)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)蛋白免疫印跡法確診為HIV陽(yáng)性攜帶者，且均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均能正常的交流和聽(tīng)寫(xiě)、閱讀。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)疾病或急性感染者；在治療期間因非疾病原因死亡者。

1.2方法 ①資料收集：記錄所有患者的年齡、性別比例、學(xué)歷等一般情況及感染途徑、CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、感染途徑、HIV確診時(shí)間等。②隨訪與分組：所有患者均隨訪至2017年9月，治療結(jié)束的當(dāng)天開(kāi)始到死亡或末次隨訪時(shí)間為生存時(shí)間，隨訪方式包括電話(huà)、門(mén)診等。并根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組(26例)和存活組(116例)，比較兩組的上述臨床資料差異，并探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病特征 本組HIV感染合并肺結(jié)核患者中有56例患者既往未行HIV相關(guān)檢查，住院期間首次確診HIV；86例患者既往確診HIV(確診到發(fā)病時(shí)間為1個(gè)月～10年)。HIV感染急性期0例，無(wú)癥狀期12例(8.45%)，艾滋病期130例(91.55%)。其中以咳嗽為首發(fā)癥狀者72例(50.70%)，發(fā)熱為首發(fā)癥狀者60例(42.25%)，氣促、胸悶為首發(fā)癥狀者6例(4.23%)，咯血為首發(fā)癥狀者4例(2.82%)。

2.2臨床特征 影像學(xué)檢查示，肺結(jié)核活動(dòng)性感染灶124例(87.32%)，主要表現(xiàn)為肺部斑點(diǎn)狀、斑片狀、粟粒狀、空洞樣及干酪樣陰影；未見(jiàn)明顯活動(dòng)性感染灶18例(12.68%)。70例(49.30%)患者CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/mm3，58例(40.84%)患者為50～199個(gè)/mm3，12例(8.45%)患者為200～499個(gè)/mm3，2例(1.41%)患者≥500個(gè)/mm3。血清結(jié)核抗體陽(yáng)性12例(8.45%)，陰性130例(91.55%)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性16例(11.27%)，陰性126例(88.73%)。痰涂片查見(jiàn)抗酸桿菌16例(11.27%)。

2.3隨訪及預(yù)后 隨訪到2017年9月共有26例(18.31%)患者死亡，中位總生存期為4.58個(gè)月(95%CI：2.36，6.89)。

2.4一般資料比較 死亡組和存活組在確診HIV的年齡、感染途徑、首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和有無(wú)抗病毒治療方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HIV感染合并肺結(jié)核患者的一般資料比較

注：HIV為人類(lèi)免疫缺陷病毒

2.5死亡影響因素分析 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低以及未進(jìn)行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

注：HIV為人類(lèi)免疫缺陷病毒

3 討論

HIV可對(duì)人體的免疫系統(tǒng)造成破壞，最終使機(jī)體免疫功能降低，增加機(jī)會(huì)性感染的危險(xiǎn)性，其中肺結(jié)核是HIV感染者最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染[7-8]。HIV感染合并肺結(jié)核患者在臨床上的首發(fā)癥狀以長(zhǎng)期低熱、咳嗽為主，其次還可表現(xiàn)為盜汗、咯血、氣促等肺結(jié)核癥狀，在影像學(xué)上多顯示有活動(dòng)性感染灶，表現(xiàn)為肺部斑點(diǎn)狀、斑片狀、粟粒狀、空洞樣及干酪樣陰影等[9-10]。在本組HIV感染合并肺結(jié)核患者中首發(fā)癥狀為咳嗽72例、發(fā)熱60例，影像學(xué)檢查示124例有活動(dòng)性感染灶，也與上述研究相符。CD4+ T淋巴細(xì)胞反應(yīng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，而本組HIV感染合并肺結(jié)核患者中CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3者有128例(90.14%)，表明大多患者存在細(xì)胞免疫功能較低現(xiàn)象[11]。HIV和肺結(jié)核可相互促進(jìn)使疾病惡化，嚴(yán)重威脅患者的生命，故對(duì)于延長(zhǎng)HIV感染合并肺結(jié)核患者生命已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪到2017年9月共有26例(18.31%)患者死亡，中位總生存期4.58個(gè)月，表明HIV感染合并肺結(jié)核患者病死率較高。有研究報(bào)道，結(jié)核病可增加HIV感染者80%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡危險(xiǎn)性約為單純HIV感染者的2.4倍[14]。本研究結(jié)果還顯示，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、未進(jìn)行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。確診HIV的年齡越大，即確診時(shí)間越晚的患者大多已屬于艾滋病期，此時(shí)機(jī)體免疫功能明顯降低，機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)性也越大，生存時(shí)間也越短[15-16]。

HIV的感染途徑主要包括性傳播、血液傳播、母嬰傳播，在本研究結(jié)果中兩組性傳播途徑感染人數(shù)比例比較無(wú)差異，而如注射吸毒等血液傳播死亡風(fēng)險(xiǎn)性是性傳播的1.751倍。當(dāng)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3就可能發(fā)生多種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染或腫瘤[17]。在本研究結(jié)果中首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)性是CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高的1.879倍，提示首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)性高[18]。在本研究結(jié)果中未進(jìn)行抗病毒治療HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡風(fēng)險(xiǎn)性是進(jìn)行抗病毒治療患者的1.896倍，抗病毒治療可抑制HIV病毒的增殖，延緩病情進(jìn)展，故可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[19-20]。本研究影響HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素均與既往段振華等[21]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，HIV感染合并肺結(jié)核患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽為主，發(fā)病多處于艾滋病期，多數(shù)患者影像學(xué)結(jié)果顯示有活動(dòng)性感染灶，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、未進(jìn)行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結(jié)核患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)當(dāng)注重并積極的普及健康教育，做好HIV感染者肺結(jié)核的篩查，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳躍,鄧西子,胡鳳玉,等.艾滋病合并非結(jié)核分枝桿菌肺病的病原譜、臨床特征和耐藥情況[J].中華傳染病雜志,2017,35(3):142-145.

[2] 劉存旭,藍(lán)珂.艾滋病免疫重建炎性綜合征合并結(jié)核病患者的臨床特點(diǎn)及處理[J].中國(guó)防癆雜志,2015,37(1):104-106.

[3] 朱剛勁,覃春偉,徐志良,等.廣西貴港市艾滋病/肺結(jié)核雙重感染病例生存時(shí)間及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治,2017,33(5):485-487.

[4] 馬衛(wèi)國(guó),韋永孜,鄧世富,等.HIV合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核的臨床特征分析及抗結(jié)核治療效果對(duì)比[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(18):3570-3573.

[5] 鄭志剛,唐振柱,陸慶林,等.結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者生存時(shí)間的影響因素分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,49(10):907-913.

[6] 曹婉嫻.艾滋病合并結(jié)核病56例臨床特征分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(5):959-960.

[7] 鄭小燕,萬(wàn)春疆.肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2017,32(4):590-592.

[8] Gupta A, Montepiedra G, Gupte A,etal. Low vitamin-D levels combined with PKP3-SIGIRR-TMEM16J host variants is associated with tuberculosis and death in HIV-infected and -exposed infants[J].PloS One, 2016,11(2):e0148649.

[9] 王愛(ài)彬,楊思園,蔣榮猛,等.結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)艾滋病合并結(jié)核病患者的敏感度及影響因素[J].中華傳染病雜志,2016,34(11):660-664.

[10] 黃俊榕,尉理梁.艾滋病合并肺結(jié)核的臨床診斷研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(3):410-413.

[11] 吳躍,鄧西子,胡鳳玉,等.艾滋病合并非結(jié)核分枝桿菌肺病與合并肺結(jié)核的臨床特征比較[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2017,44(3):156-160.

[12] 培爾頓·米吉提,張躍新,買(mǎi)買(mǎi)提力·吾布力,等.2005-2011年新疆地區(qū)新確診HIV感染和艾滋病患者合并活動(dòng)性結(jié)核病的情況及影響因素[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(2):93-98.

[13] 李智勇,李永春,陳焰,等.T-SPOT聯(lián)合CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)早期診斷HIV/AIDS合并肺結(jié)核潛伏感染的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2018,8(1):22-25.

[14] 陳焯彬,梁浩.肺結(jié)核合并艾滋病患者抗結(jié)核治療的轉(zhuǎn)歸及危險(xiǎn)因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2016,30(11):1080-1081.

[15] 劉黎,朱正平,徐園園,等.南京市2011-2015年新報(bào)告艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的晚發(fā)現(xiàn)率及其影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2017,21(12):1245-1249.

[16] 楊蕊,邱玉冰,蘇瑋瑋,等.云南省TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療死亡危險(xiǎn)因素生存分析[J].中華疾病控制雜志,2016,20(12):1212-1215,1226.

[17] 梁道斌,秦小超,黃銳潔,等.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/AIDS患者的生存時(shí)間及其影響因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2017,39(2):228-233.

[18] 劉修武,范厚翠,葛成群,等.艾滋病患者非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(10):2239-2241.

[19] Alvaro-Meca A, Diaz A, de Miguel Diez J,etal. Environmental factors related to pulmonary tuberculosis in HIV-infected patients in the combined antiretroviral therapy (cART) era[J].Plos One, 2016,11(11):e0165944.

[20] 呼寶娟,張瑞娟.HIV/AIDS合并肺結(jié)核患者的臨床分析及護(hù)理[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(12):1696,封3.

[21] 段振華,吳學(xué)慶,施雅瑩,等.HIV/結(jié)核分枝桿菌雙重感染者的生存時(shí)間及影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2016,20(2):180-183.