循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

張振毫

結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是患者行根治術(shù)原發(fā)性病灶切除6個(gè)月后出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，已成為嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量和預(yù)后效果的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。故研究導(dǎo)致異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的相關(guān)因素，并予以積極對(duì)癥處理是改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[3]。近年來(lái)有研究顯示，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)是惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要因素[4]。且有相關(guān)研究證實(shí)，CTC與肝癌患者術(shù)后大血管侵犯等有著密不可分的關(guān)系，但其與根治術(shù)后結(jié)直腸癌患者預(yù)后的相關(guān)性尚未明確報(bào)道[5-6]。本文對(duì)80例行根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，目的在于研究CTC檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月—2016年1月我院收治的80例結(jié)直腸癌患者納入研究，其中男42例，女38例；年齡28～85(58.64±9.26)歲；病程2～6(3.64±1.20)年；原發(fā)病灶：結(jié)腸32例，直腸48例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于結(jié)直腸癌的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；所有原發(fā)病灶均為結(jié)直腸癌；均在腹腔鏡下行腫瘤根治切除術(shù)治療且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能異常以及心、腦和血液系統(tǒng)等疾病患者；存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者；臨床資料不完整者。

1.2研究方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，并記錄患者的性別、年齡、CTC表達(dá)、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及其他臨床病理資料。根據(jù)CTC檢測(cè)情況將患者分為CTC陽(yáng)性組22例和CTC陰性組58例。①CTC檢測(cè)方法：所有患者檢測(cè)當(dāng)天清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 ml，置于含有EDTA的抗凝管中，通過(guò)FicollPaque PLUS分離液將該標(biāo)本進(jìn)行密度梯度離心；離心后按照試劑盒說(shuō)明書(shū)以磁性標(biāo)記的抗CD45單克隆抗體提取表達(dá)CD45的白細(xì)胞將CTC聚集，聚集后通過(guò)離心涂片機(jī)收集細(xì)胞，并在多聚賴氨酸玻片上制成細(xì)胞涂片。將載玻片與針對(duì)人去唾液酸糖蛋白受體(ASGPR)、氨甲酰磷酸合成酶1(CPS1)小鼠單克隆抗體和大鼠抗人CD45單克隆抗體的混合物共孵育，再用兔抗小鼠-Alexa Fluor647 IgG、兔抗大鼠-Alexa Fluor 488作為二抗孵育，隨后用DAPI染色。通過(guò)熒光顯微鏡(IX71，Olympus)評(píng)估染色的載玻片，調(diào)整檢測(cè)器靈敏度和曝光時(shí)間從標(biāo)本捕獲陽(yáng)性染色圖像。體積比較大、細(xì)胞核染呈陽(yáng)性表達(dá)(藍(lán)色)、CPS1和ASGPR呈陽(yáng)性表達(dá)(紅色)且CD45呈陰性表達(dá)(黃色未染)的細(xì)胞即為CTC[8]。②手術(shù)方法：所有患者全身麻醉成功后分別在臍兩旁10 cm處切口為操作孔，并在腹直肌外緣5 cm處開(kāi)口作為操作輔助切口。常規(guī)建立氣腹后，于腹腔鏡下切斷腸系膜動(dòng)脈，游離結(jié)腸系膜，最后在腫瘤下2 cm左右切斷直腸，然后使用吻合器進(jìn)行結(jié)腸-直腸端吻合，最后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、原發(fā)病灶腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生情況等相關(guān)臨床資料，并比較不同CTC表達(dá)患者間上述資料的差異，分析CTC與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系以及導(dǎo)致異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的相關(guān)影響因素。

2 結(jié)果

2.1兩組不同CTC表達(dá)患者的相關(guān)臨床特征比較 兩組的腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小以及異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的性別、年齡和腫瘤部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同CTC表達(dá)結(jié)直腸癌患者的相關(guān)臨床特征比較(例)

注：CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞

2.2CTC表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系 通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)分析可知，CTC陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均呈正相關(guān)(r=0.326、0.294和0.426，P=0.024、0.028和0.002)，與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.386，P=0.018)。

2.3單因素分析 有無(wú)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者的腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小以及CTC表達(dá)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 影響結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的單因素分析(例)

注：CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞

2.4多因素分析 非條件多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤浸潤(rùn)較深、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、腫瘤≥5 cm以及CTC陽(yáng)性表達(dá)均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。但根據(jù)以往臨床資料可知，根治手術(shù)是治療結(jié)直腸癌首選的治療手段[9-10]。但隨著病例資料的增多，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，仍有部分患者手術(shù)治療失敗，而常見(jiàn)原因?yàn)閺?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中近35%的結(jié)直腸癌患者行根治術(shù)后出現(xiàn)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移[11-12]。而結(jié)直腸癌根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量較低、生存時(shí)間較短，嚴(yán)重影響預(yù)后效果，是一個(gè)值得臨床上重視的問(wèn)題[13-14]。

肝臟是結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的主要器官，其主要發(fā)生機(jī)制尚未完全闡述清楚。但有資料報(bào)道，血行微轉(zhuǎn)移在直腸癌患者行根治術(shù)后出現(xiàn)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的過(guò)程中扮演著極為重要的角色[15-16]。本組研究結(jié)果顯示，不同CTC表達(dá)結(jié)直腸癌患者的腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小以及異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較均存在差異；且通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)分析可得，且CTC陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均呈正相關(guān)，與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)。由此可提示，CTC的表達(dá)與結(jié)直腸癌患者的臨床病理特征和預(yù)后有著密不可分的關(guān)系。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和臨床資料可知，在腫瘤患者的原發(fā)病灶切除之前，CTC從原發(fā)腫瘤病灶上脫落后進(jìn)入血液，而血液中的相關(guān)趨化因子對(duì)CTC具有一定的作用，可將其重新送回至腫瘤原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位，從而造成腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而CTC陽(yáng)性表達(dá)率越高，則異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高[17-20]。

表3 影響結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的多因素分析

注：CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞

另一方面，本研究結(jié)果顯示，不同腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小以及CTC表達(dá)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率均存在差異性。提示腫瘤病灶本身發(fā)展情況以及CTC的表達(dá)均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的可能因素。曾有研究證實(shí)，結(jié)直腸癌患者原發(fā)病灶腫瘤細(xì)胞衍生的相關(guān)細(xì)胞因子或經(jīng)其他刺激反應(yīng)產(chǎn)生的相關(guān)炎性因子對(duì)細(xì)胞黏附因子具有一定的上調(diào)作用，進(jìn)一步加大CTC通過(guò)血液黏附于其他器官，而肝臟的血供最為豐富，故CTC黏附于肝臟的可能性最大[21]。而當(dāng)CTC黏附于肝臟后，血小板及相關(guān)組織因子和免疫細(xì)胞可共同作用促進(jìn)CTC細(xì)胞簇的生成，從而導(dǎo)致血管癌栓的產(chǎn)生，進(jìn)一步加大肝轉(zhuǎn)移的可能性[22-23]。除此之外，本組數(shù)據(jù)還經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析進(jìn)一步證實(shí)，腫瘤浸潤(rùn)較深、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、腫瘤≥5 cm以及CTC陽(yáng)性表達(dá)均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CTC陽(yáng)性表達(dá)率越高，表明CTC在機(jī)體內(nèi)的含量越多，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)越快[24]。而腫瘤浸潤(rùn)越深，分化程度越低以及腫瘤越大時(shí)，表明腫瘤進(jìn)展更快，病情更為嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，表明患者腫瘤細(xì)胞侵襲其他組織器官的可能性越大，從而導(dǎo)致預(yù)后更差。

綜上所述，CTC陽(yáng)性表達(dá)與結(jié)直腸癌患者的相關(guān)臨床病理特征有相關(guān)性，且與腫瘤浸潤(rùn)較深、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化和腫瘤過(guò)大均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故臨床上可將CTC的檢測(cè)作為評(píng)估結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的有效方法。但CTC的表達(dá)是否受外界因素的影響本研究還未明確，故可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Buim M E, Fanelli M F, Souza V S,etal. Detection of KRAS mutations in circulating tumor cells from patients with metastatic colorectal cancer[J].Cancer Biol Ther, 2015,16(9):1289-1295.

[2] 蘇月穎,張新偉.結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移治療療效及預(yù)后因素分析[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(5):378-381.

[3] 劉少平,胡亞華,張海,等.外周血T淋巴瘤侵襲轉(zhuǎn)移誘導(dǎo)因子1 mRNA定量檢測(cè)與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床消化病雜志,2016,28(5):273-277.

[4] 李延?xùn)|,姜訓(xùn)忠,耿正偉,等.聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、AFP、CA19-9對(duì)結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(5):53-55.

[5] 許揚(yáng)梅,劉巧珍,劉沁穎,等.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)前后循環(huán)腫瘤細(xì)胞和循環(huán)腫瘤干細(xì)胞及其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤生物治療雜志,2017,24(4):355-361.

[6] 劉少平,聶磊,胡亞華,等.外周血和門(mén)靜脈血人端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶mRNA的定量檢測(cè)與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移及預(yù)后的關(guān)系[J].中華消化雜志,2015,35(4):225-230.

[7] 羅金鋒,馮龍.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的微波消融治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(23):3299-3302.

[8] 姚月娟,荊結(jié)線.結(jié)直腸癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)的臨床價(jià)值[J].腫瘤研究與臨床,2017,29(1):11-14.

[9] 姚蒙潔,李浩,徐建,等.直腸癌異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(3):206-209.

[10] 王林娜,張清泉,侯素平,等.RegⅣ、EGFR和survivin在結(jié)直腸癌組織中的表達(dá)及臨床意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(6):45-48.

[11] 白潔,劉興華,蔡明,等.腹腔鏡異時(shí)性結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華普通外科雜志,2017,32(1):9-11.

[12] Friedell G H. Identification of breast cancer patients with high risk of early recurrence after radical mastectomy.Ⅱ. Clinical and pathological correlations[J].Cancer, 2015,42(6):2809-2826.

[13] 梁立,劉天舒.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)及預(yù)后因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(4):383-386.

[14] 龍滌,張森.結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2017，23(1):117-121,106.

[15] 喬天宇,徐永鵬,關(guān)旭,等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療及預(yù)后因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(9):930-934.

[16] 姚宏偉,張忠濤.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診斷和治療[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(7)：753-757.

[17] 何偉,元云飛.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題[J].中華胃腸外科雜志,2015，18(10):990-993.

[18] 閆志輝,崔立紅,浦江,等.結(jié)直腸癌及腸道腺瘤性息肉患者腸道菌群失調(diào)情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(5):25-29.

[19] 范柯,范賢東.M1分期細(xì)化對(duì)結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用癌癥雜志,2015,30(8):1209-1211.

[20] Kolostova K, Matkowski R, Gürlich R,etal. Detection and cultivation of circulating tumor cells in gastric cancer[J].Cytotechnology, 2016,68(4):1095-1102.

[21] 趙日升,汪挺.全結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)后無(wú)病生存率的比較[J].中華胃腸外科雜志,2015，18(6):572.

[22] 汪宇,李錫鋒,張小峰,等.術(shù)前外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2017,57(18):33-35.

[23] Lai Y, Chen Y, Wu S,etal. Modified volumetric modulated arc therapy in left sided breast cancer after radical mastectomy with flattening filter free versus flattened beams[J].Medicine, 2016,95(14):e3295.

[24] 張艷紅,段春芳,謝憑.循環(huán)腫瘤細(xì)胞對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥,2017,39(11):1634-1637.