腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床效果及安全性研究

常曦東，黃 俊，何文濤

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。近年來(lái)，如何診斷與治療直腸癌，以及降低其發(fā)病率成為醫(yī)學(xué)研究的又一個(gè)重要課題[2-3]。目前，治療直腸癌的主要方法是手術(shù)切除，全直腸系膜切除治療直腸癌首次于20世紀(jì)80年代被提出，現(xiàn)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛使用[4-5]，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)切除的直腸系膜不完整或腸管破損會(huì)增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是中低位直腸癌、肥胖、腫瘤巨大的患者[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌患者的手術(shù)治療中得到廣泛運(yùn)用[8]。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌具有降低局部復(fù)發(fā)率、最大限度地保留肛門(mén)功能及保護(hù)盆腔神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)，但這兩種手術(shù)方法治療中低位直腸癌的安全性及有效性是否更具優(yōu)勢(shì)尚未明確[9-10]。本研究為探討兩種手術(shù)方法治療中低位直腸癌的有效性和安全性，為豐富臨床治療方法提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)直腸內(nèi)鏡和組織活檢證實(shí)為原發(fā)性直腸癌；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容和治療風(fēng)險(xiǎn)充分了解，自愿簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有結(jié)直腸手術(shù)史；合并嚴(yán)重的慢性心腦血管、肝膽、腎臟疾病以及其他惡性腫瘤或免疫缺陷疾?。簧裰?、精神障礙；因急性腸梗阻、穿孔、出血行急癥手術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女；中途退出和改變治療方案者；病變部位距肛緣>10 cm者。

1.2一般資料 按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2014年1月—2016年6月我院收治的中低位直腸癌患者96例進(jìn)行研究，按照手術(shù)方法的不同分為研究組和對(duì)照組，每組48例。研究組男25例，女23例；年齡47～72(58.21±8.71)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例；腫瘤直徑(3.5±1.4)cm。對(duì)照組男23例，女25例；年齡48～74(58.33±8.63)歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；腫瘤直徑(3.5±1.4)cm。兩組性別、年齡、TNM分期和腫瘤直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1研究組：研究組給予腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療，所選患者手術(shù)中均遵循全直腸系膜切除術(shù)規(guī)范進(jìn)行，患者截石位，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg，采用5孔法施術(shù)。首先于全麻下行超聲刀分離直腸、乙狀結(jié)腸間的系膜，將腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，切斷后對(duì)腸系膜下血管周?chē)窘M織及淋巴結(jié)行清掃術(shù)，裸化腸系膜下血管。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，低位直腸癌分離過(guò)尾骨尖。然后分離直腸兩側(cè)，切斷直腸側(cè)韌帶后，向直腸前端分離腹會(huì)陰筋膜，向下分離至直腸前壁。于腫瘤下緣2～3 cm處用腔鏡切割閉合器切斷直腸，停氣腹，在下腹處開(kāi)小切口取出腫瘤，并于腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。關(guān)閉輔助切口，于腹腔鏡下使用肛門(mén)置入吻合器完成乙狀結(jié)腸與直腸吻合。對(duì)于不能保證腫瘤下緣2 cm可靠切緣的患者，則選擇放棄保肛。術(shù)后常規(guī)骶前放置引流管。

1.3.2對(duì)照組：對(duì)照組按照文獻(xiàn)[11]給予腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療，所選患者取膀胱截石位，頭低腳高，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg，采用5孔法施術(shù)。常規(guī)置入腹腔鏡，游離腸系膜血管根部，并夾閉腸系膜下血管。采用超聲刀于直腸前方沿Denonvillier筋膜向下分離至精囊腺尖部(女性則分離至陰道直腸膈)，切斷直腸側(cè)韌帶，使遠(yuǎn)端直腸系膜及周?chē)Y(jié)締組織完整暴露。根據(jù)腫瘤與盆底的距離大小確定具體的手術(shù)方式。若采用保肛手術(shù)，則在距腫瘤下緣2 cm處橫斷腸管，于中下腹做約5 cm長(zhǎng)的切口，取出腸段，在腫瘤上緣13 cm處切斷乙狀結(jié)腸，取出標(biāo)本。重新建立氣腹，行降結(jié)腸直腸吻合術(shù)，然后取出吻合器，常規(guī)檢查切割圈是否完整。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察記錄兩組術(shù)中保肛情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤下緣與遠(yuǎn)切緣距離。同時(shí)記錄兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 研究組的術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和保肛率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤下緣與遠(yuǎn)切緣距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中低位直腸癌患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

注：研究組給予腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療，對(duì)照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 研究組的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中低位直腸癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：研究組給予腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療，對(duì)照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=3.872，P=0.049)。兩組的并發(fā)癥癥狀程度均較輕，經(jīng)對(duì)癥治療或隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分癥狀得到緩解。見(jiàn)表3。

表3 兩組中低位直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：研究組給予腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療，對(duì)照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療

3 討論

隨著人們生活方式的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年升高[12]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)位列腫瘤發(fā)病的第3位，僅次于肺癌與胃癌[13]。直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，輔助化療、放療等綜合治療，但由于直腸癌位置的特殊性，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率極高，預(yù)后和生活質(zhì)量較差；故患者術(shù)后能否保留肛門(mén)及其功能，包括性功能、排泄功能等，也成為手術(shù)治療的一大難題[14-15]。直腸癌的病因目前還不明確，但相關(guān)研究表明與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、家族遺傳因素等有關(guān)[16]。

在臨床上，行手術(shù)治療時(shí)主要考慮兩方面的問(wèn)題：病灶的完全切除與手術(shù)的安全性，其中保證患者安全是基礎(chǔ)[17-18]。全直腸系膜切除術(shù)有效降低了直腸癌術(shù)后局部的復(fù)發(fā)率，成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19-20]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在臨床上取得了良好療效[21-22]。目前，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸外科專(zhuān)家通過(guò)會(huì)議討論，初步達(dá)成了共識(shí)意見(jiàn)，認(rèn)為腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛各自?xún)?yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短，經(jīng)初步研究結(jié)果顯示該手術(shù)安全可行[23-24]。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，該術(shù)式克服了低位直腸癌經(jīng)腹手術(shù)時(shí)的盆底視野顯露、避免盆腔神經(jīng)叢及腹部神經(jīng)叢損傷、直腸系膜完整切除、腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣判斷等諸多技術(shù)難點(diǎn)，在分離盆底肌肉和防治泌尿系統(tǒng)損傷等方面明顯優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)[25]。有研究表示，中低位直腸癌，特別是有肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹小、男性及新輔助放療后的患者完成全直腸系膜切除術(shù)的難度較大，但經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)對(duì)此類(lèi)患者有明顯優(yōu)勢(shì)，可以增加系膜間隙的顯露，同時(shí)結(jié)合腹腔鏡可以更有效的降低對(duì)周?chē)M織、器官的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[26]。本次研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間與保肛率均明顯高于對(duì)照組，且研究組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤下緣與遠(yuǎn)切緣距離與對(duì)照組接近，同時(shí)術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)雖然由于手術(shù)的復(fù)雜性延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但并未降低腫瘤切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，使患者預(yù)后惡化，而且在降低術(shù)中出血量和提高保肛率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床效果肯定，在降低術(shù)中出血量，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，提高保肛率方面明顯優(yōu)于腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，為中低位直腸癌患者的手術(shù)治療提供了新思路。但是本次研究樣本量較小，且未對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能進(jìn)行主客觀(guān)評(píng)價(jià)。因此，還需后續(xù)進(jìn)行大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)其治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張志鵬,姚宏偉,陳寧,等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2017,16(7):695-700.

[2] 葉穎江.對(duì)“腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效”的點(diǎn)評(píng):腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)是有前景的手術(shù)[J].中華消化外科雜志,2017,16(7):702.

[3] 蔡棟臣,徐棟,柳旦.腹腔鏡與開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(10):750-754.

[4] 楊選華,楊華,任明揚(yáng),等.經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除治療低位直腸癌的安全性和可行性[J].西部醫(yī)學(xué),2017,29(7):958-961,965.

[5] 甄亞男,肖瑞雪,石會(huì)勇,等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌療效比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(6):702-707.

[6] 徐棟,郭蓋章,許力.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌完整系膜切除術(shù)的短期隨訪(fǎng)研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(9):44-46,58.

[7] Deijen C L, Tsai A, Koedam T W,etal. Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review[J].Tech Coloproctol, 2016,20(12):811-824.

[8] 徐勇超,王剛成,張占東,等.腹腔鏡與開(kāi)腹超低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)臨床療效的對(duì)比研究[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(8):942-943.

[9] 韓寅,何勇,黃進(jìn).腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌的近期療效及安全性評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2017,28(5):749-751.

[10] 熊懿.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌的臨床療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(4):616-618.

[11] 丁亮.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的療效與安全性觀(guān)察[J].四川醫(yī)學(xué),2015，36(6):842-844.

[12] 葉志偉,陳遠(yuǎn)光,胡明,等.直腸癌經(jīng)肛內(nèi)鏡全直腸系膜切除術(shù)對(duì)肛門(mén)功能影響的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(4):473-477.

[13] 康亮,陳文豪,蔡永華,等.單孔腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除臨床應(yīng)用價(jià)值及展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(1):71-74.

[14] Ma B, Gao P, Song Y,etal. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision[J].BMC Cancer, 2016,16:380.

[15] 黃冀華,梁偉成,李華江,等.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合新輔助治療在中低位直腸癌中的近期效果觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥,2015,10(1):26-30.

[16] 徐小群,許多,徐昶.經(jīng)肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)配合[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(7):1196-1198.

[17] 趙日升,汪挺.經(jīng)肛與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的短期療效比較[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):486.

[18] 鄭偉,康靜波,溫居一,等.pT3N0期直腸癌術(shù)后同期放化療與單純化療的臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(9):47-50.

[19] 王雪酈.新輔助放化療和腹腔鏡下全直腸系膜切除后環(huán)周R1切除的危險(xiǎn)因素:一項(xiàng)納入233例中低位直腸癌患者的研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(6):731.

[20] 鄧小強(qiáng),王利娜,孫勝,等.選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡低位進(jìn)展期直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床研究,2017,30(6):807-809.

[21] de Lacy F B, Fernandez-Hevia M, del Gobbo G D,etal. Transanal vs Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Comparison of the 2-Year Follow-up[J].J Am Coll Surg, 2015,221(4):S39.

[22] 邱楓,王今.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌手術(shù)近期療效對(duì)比[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(5):689-692.

[23] 楊盈赤,金嵐,張忠濤.完全經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除8例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(8):850-856.

[24] 謝凌鐸,周鑫,謝海艇,等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)預(yù)防性末端回腸造瘺后相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素和造瘺還納時(shí)機(jī)分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(6):563-567.

[25] 孫慶章.新輔助治療下保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)31例臨床觀(guān)察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(6):477-480.

[26] 馬任遠(yuǎn),王小林,常娜.新輔助化療后行腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,31(10):1681-1683.