內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與根治性切除治療早期胃癌的效果對(duì)比分析

姬 樂，李小寶，高永濤，劉 濤，白 浪

早期胃癌是指癌灶僅位于胃黏膜下層或胃黏膜層，不論癌灶大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[1-2]。手術(shù)是治療早期胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，根治性手術(shù)治療是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，療效公認(rèn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已廣泛應(yīng)用于早期胃癌患者的手術(shù)治療，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是早期胃癌患者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)對(duì)手術(shù)切除范圍及患者預(yù)后造成影響[4]。前哨淋巴結(jié)(SLN)是指原發(fā)腫瘤引流最初的淋巴結(jié)，是最可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[5]。對(duì)SLN進(jìn)行檢測(cè)可評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)而為手術(shù)范圍的選擇提供參考[6]。故ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)可提高早期胃癌的手術(shù)治療效果及減少創(chuàng)傷。本研究通過(guò)對(duì)比分析ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)與根治性切除治療早期胃癌的效果，旨在為臨床上早期胃癌治療方法的選擇提供理論依據(jù)，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月—2014年10月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的92例早期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在術(shù)前經(jīng)胃鏡等輔助檢查顯示有早期病灶及明確病變起源層次，并排除腹腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理結(jié)果均為癌前病變或早期胃癌；所有患者均為初次診治，符合相關(guān)手術(shù)治療指征。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；伴急性血液系統(tǒng)感染者；患有神經(jīng)、精神疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為A組和B組，每組46例。其中A組男26例，女20例；年齡45～75(61.62±4.83)歲；腫瘤位置：胃上1/3者4例，胃中1/3者12例，胃下1/3者30例；腫瘤分化程度：高分化34例，中分化11例，低分化1例；腫瘤直徑(1.79±0.53)cm。B組男27例，女19例；年齡46～74(62.02±4.86)歲；腫瘤位置：胃上1/3者5例，胃中1/3者13例，胃下1/3者28例；腫瘤分化程度：高分化32例，中分化12例，低分化2例；腫瘤直徑(1.81±0.56)cm。兩組性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分化程度和腫瘤直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 A組給予ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)治療。①SLN活檢術(shù)：囑患者取平臥位，全身麻醉建立氣腹，主操作孔選擇左腋前線肋緣下2 cm，做1.2 cm切口，副操作孔選擇在臍左5 cm偏上1 cm處，做0.5 cm切口。借助胃鏡在癌灶四周黏膜下層分4點(diǎn)注射0.5%專利藍(lán)3 ml。SLN即為注射后15 min內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)染的淋巴結(jié)。將藍(lán)染的周圍組織及淋巴結(jié)用超聲刀分離，送快速病理切片。病理結(jié)果顯示為陰性26例行ESD術(shù)治療，陽(yáng)性20例行腹腔鏡D2根治術(shù)。②ESD術(shù)：在癌灶周圍0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，標(biāo)記處黏膜下多點(diǎn)注射甘油果糖和沒藍(lán)的混合液將癌灶抬起，將黏膜沿著標(biāo)記緣進(jìn)行切開，再剝離病灶部位黏膜，剝離的過(guò)程中注意出血、止血。最后進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面止血，手術(shù)完成。測(cè)量切除病灶大小，固定好送病理檢測(cè)。③腹腔鏡胃癌D2根治性切除：大網(wǎng)膜采用超聲刀進(jìn)行離斷及將橫結(jié)腸系膜前葉剝離，清掃第4組淋巴結(jié)，再將胃網(wǎng)膜右血管裸化清掃第6組淋巴結(jié)。向上分離十二指腸動(dòng)脈，清掃第12a組及5組淋巴結(jié)，自右向左沿肝固有動(dòng)脈清掃第7組、8a組、9組、11p組淋巴結(jié)，自上而下沿胃小彎清掃第3組、1組淋巴結(jié)，最后在上腹做一切口將標(biāo)本取出，行Ⅰ式吻合，留置腹腔引流管，常規(guī)送病理檢測(cè)。B組給予根治性切除治療，給予全身麻醉后行常規(guī)胃大部切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 隨訪3年，術(shù)后每間隔2個(gè)月復(fù)查腫瘤指標(biāo)及胃鏡，每間隔6個(gè)月復(fù)查CT。記錄兩組的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年生存率等。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)率和生存率比較 兩組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率及術(shù)后3年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組早期胃癌患者的復(fù)發(fā)率和生存率比較[例(%)]

注：A組給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，B組給予根治性切除治療

2.2住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較 A組住院時(shí)間和術(shù)中輸血量均少于B組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組早期胃癌患者的住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較

注：A組給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，B組給予根治性切除治療

2.3并發(fā)癥情況 A組發(fā)生胃穿孔1例、胃出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%。B組發(fā)生切口感染2例、腸粘連1例、腹腔膿腫1例、吻合口狹窄1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.87%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.548，P=0.459)。且兩組發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均能緩解。

3 討論

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌，死亡率也位居癌癥死亡的第四位[7-8]。早期胃癌的治療原則為根除癌灶、預(yù)防復(fù)發(fā)及最大程度的延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[9-10]。手術(shù)治療仍是臨床上公認(rèn)的有可能治愈的唯一手段，根治性切除手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，可有效的切除癌灶，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[11-13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD已廣泛應(yīng)用于早期胃癌的治療，可減少手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷，有利于促進(jìn)患者生理及心理的康復(fù)。日本胃癌學(xué)會(huì)將微創(chuàng)手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[14-15]。由于ESD只對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行切除，很少系統(tǒng)性的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，故易引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)問題出現(xiàn)[16-17]。有研究報(bào)道，癌灶侵犯黏膜下層時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)11.0%，且胃癌的淋巴回流吻合支路、回流路徑多，故可引起多向性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18-21]。因此，ESD對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者存在一定局限性。

SLN活檢術(shù)可對(duì)早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估[22-23]。SLN活檢術(shù)最早在惡性黑色素瘤和乳腺癌治療中應(yīng)用，然后逐漸在胃癌、肝癌等實(shí)體瘤中應(yīng)用[24]。在早期胃癌患者術(shù)中切取SLN并進(jìn)行快速病理送檢，對(duì)于SLN陽(yáng)性患者則表示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)可行胃癌D2根治性手術(shù)治療，可有效地改善患者預(yù)后[25-27]。對(duì)于SLN陰性患者，則行ESD術(shù)治療，可不清掃或減小淋巴結(jié)清掃的范圍以及避免沒必要的胃切除術(shù)，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，提高術(shù)后生命質(zhì)量[6]。相關(guān)研究報(bào)道，根治性切除治療早期胃癌患者的5年生存率可高達(dá)85%～96%[28]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率、術(shù)后3年生存率以及并發(fā)癥總發(fā)生率比較均無(wú)差異。這表明ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)與根治性切除治療早期胃癌的效果相當(dāng)，通過(guò)ESD可有效地清除病灶且不會(huì)增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性，安全可靠。根治性切除治療可在直視情況下進(jìn)一步將引流區(qū)域淋巴結(jié)清掃，故復(fù)發(fā)率較低[29]。ESD術(shù)在SLN活檢術(shù)基礎(chǔ)上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性檢出率也較低，故復(fù)發(fā)率也低，所以療效相當(dāng)。另外，ESD術(shù)水平或垂直切緣陰性率更高，故腫瘤殘端所引起的復(fù)發(fā)率也較低[30]。本研究結(jié)果還顯示，ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)相比傳統(tǒng)根治性切除可縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)中輸血量，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)與根治性切除治療早期胃癌的效果相當(dāng)，但ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)可縮短住院時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷，故對(duì)于符合ESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)治療指征的患者，如絕對(duì)適應(yīng)證：腫瘤直徑<2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍，不論內(nèi)鏡形態(tài)。擴(kuò)大適應(yīng)證：①腫瘤直徑≥2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍；②腫瘤直徑<2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍；③腫瘤直徑<3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌，有潰瘍者?？墒走xESD聯(lián)合SLN活檢術(shù)進(jìn)行治療。

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