計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者認(rèn)知功能、自尊水平及社會(huì)功能的影響

朱春燕，孫繼軍，湯劍平，江長(zhǎng)旺，張智雯，施劍飛*

精神分裂癥是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)涉及感知、思維、情感及行為等多維度異常的嚴(yán)重慢性致殘性疾病，影響到全球約1%的人群［1］，占疾病總負(fù)擔(dān)的1.0%［2］。目前對(duì)精神分裂癥的治療目標(biāo)、甚至治療結(jié)局的評(píng)價(jià)正由既往癥狀緩解的單維度評(píng)價(jià)方式轉(zhuǎn)變?yōu)楹w社會(huì)功能和精神衛(wèi)生健康狀況的綜合評(píng)價(jià)方式［3］。認(rèn)知功能是精神分裂癥治療結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子［4-5］。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)是一套基于計(jì)算機(jī)輔助大腦康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)，目前廣泛應(yīng)用于臨床認(rèn)知的康復(fù)［6-7］。已有文獻(xiàn)報(bào)道，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療可改善精神分裂癥患者工作記憶和執(zhí)行功能等測(cè)驗(yàn)成績(jī)，是一種可有效改善精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的非藥物治療方法［8-9］。本研究通過(guò)針對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療，探討其對(duì)患者認(rèn)知功能、自尊水平及社會(huì)功能的影響，旨在尋求促進(jìn)精神分裂癥患者快速康復(fù)、重返社會(huì)的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3—12月就診于浙江省杭州市第七人民醫(yī)院的精神分裂癥患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～50歲；（2）文化程度為小學(xué)以上；（3）診斷符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-V）［10］中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）病情穩(wěn)定，以陽(yáng)性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［11］總分＜60分視為穩(wěn)定期；（5）入組前3個(gè)月內(nèi)使用相同的抗精神疾病藥物，藥物治療劑量穩(wěn)定在一定水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酒精、藥物等物質(zhì)濫用史；（2）嚴(yán)重腦器質(zhì)疾病（腦血管病、癡呆等），軀體疾病（心血管疾病、肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病等），智能障礙者；（3）聾、啞、口吃、色盲、色弱等；（4）入組前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)電休克治療（modified electra-convulsive therapy，MECT）。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情波動(dòng)無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練者；（2）患者或家屬要求終止治療?；颊呷虢M前，所有患者及其監(jiān)護(hù)人均被告知本研究相關(guān)內(nèi)容，患者及其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。本研究通過(guò)杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各43例。對(duì)照組給予原劑量的常規(guī)藥物治療；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療主要是采用計(jì)算機(jī)程序編制的軟件，針對(duì)患者注意、記憶方面進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，具體方案如下：（1）注意訓(xùn)練：應(yīng)用持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)軟件（continuous performance test，CPT）軟件進(jìn)行訓(xùn)練。包括專注力、警惕性、廣度、選擇、轉(zhuǎn)移及分配6個(gè)模塊，每一模塊又根據(jù)強(qiáng)度分為不同的級(jí)別，如專注力分為1～20級(jí)，級(jí)別越高，難度越大。針對(duì)每一模塊，逐級(jí)訓(xùn)練。以注意廣度模塊為例，首先選定訓(xùn)練級(jí)別6級(jí)，開(kāi)始訓(xùn)練，在計(jì)算機(jī)屏幕中呈現(xiàn)多個(gè)相同的圖形和訓(xùn)練指導(dǎo)語(yǔ)“請(qǐng)記住目標(biāo)出現(xiàn)的個(gè)數(shù)”，然后按鍵選擇正確的答案，記錄患者每次訓(xùn)練按鍵正確和錯(cuò)誤次數(shù)。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，訓(xùn)練時(shí)間為8周。（2）記憶訓(xùn)練：包括圖形及拓?fù)溆洃洝-back工作記憶、再認(rèn)、情景記憶、面容記憶訓(xùn)練。每一模塊又根據(jù)強(qiáng)度分為不同的級(jí)別，均為電腦程序。以圖形及拓?fù)溆洃洖槔凑粘绦?，電腦屏幕左側(cè)呈現(xiàn)數(shù)張不同的圖片，電腦屏幕右側(cè)顯示計(jì)時(shí)器，要求患者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（如1 min）記住每張圖片以及每張圖片所在的位置。計(jì)時(shí)時(shí)間結(jié)束，屏幕上圖片被隱藏，要求患者回憶出每一個(gè)位置上顯示的是哪一張圖片。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，訓(xùn)練時(shí)間為8周。對(duì)照組和干預(yù)組治療時(shí)間均持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：入組前收集患者一般資料，并由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師采用中國(guó)修訂韋氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale revised in China，WAIS-RC）評(píng)估患者智力水平［12］，采用PANSS評(píng)估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴(yán)重程度。（2）心理學(xué)評(píng)估：分別于干預(yù)前和干預(yù)后，由1名接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的心理評(píng)估人員進(jìn)行。①威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Winsconsin Card Sorting Test，WCST）：將128張卡片按照顏色（紅、黃、綠、藍(lán)）、形狀（三角形、十字形、圓形、五角星形）、圖形數(shù)量（1、2、3、4）的不同而繪制。要求被試者根據(jù)4張目標(biāo)卡片對(duì)128張卡片進(jìn)行分類，操作時(shí)不把分類順序的原則告訴被試者，只告訴其每次選擇是正確或是錯(cuò)誤。測(cè)驗(yàn)記錄被試者完成卡片分類的總測(cè)驗(yàn)次數(shù)、正確分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)及分類完成數(shù)，該方法主要用來(lái)測(cè)試患者的抽象能力、概念形成等認(rèn)知過(guò)程［13］。②連線測(cè)驗(yàn)：分為連線測(cè)驗(yàn)A型（Trail Making Test A，TMT-A）和連線測(cè)驗(yàn)B型（Trail Making Test B，TMT-B）。A型是一張紙上隨意印了25個(gè)小圓圈，圓圈里隨機(jī)標(biāo)出數(shù)字1～25，要求被試者按數(shù)字順序找出25個(gè)圓圈并用直線將其依次連接起來(lái)；B型是紙上有25個(gè)圓圈，其中13個(gè)分別任意標(biāo)上數(shù)字1～13，另外12個(gè)圓圈則任意標(biāo)上A～L字母，要求被試者按一定順序連接數(shù)字和字母，評(píng)定被試者完成連線的時(shí)間和操作的正確性，觀察指標(biāo)為連線時(shí)間A和連線時(shí)間B［14］。③WAIS-RC中的數(shù)字廣度及數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)：數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)分為順背和倒背兩種模式，順背有10個(gè)數(shù)字串，倒背有9個(gè)數(shù)字串，主要用來(lái)評(píng)估被試者的即刻記憶或短時(shí)記憶、注意力、工作記憶。按通過(guò)的數(shù)字位數(shù)計(jì)分，而不是按通過(guò)的項(xiàng)目數(shù)計(jì)分，順背最高12分，倒背10分。數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)主要用于評(píng)估被試者學(xué)習(xí)新聯(lián)想的能力、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)、持久能力及操作速度。要求被試者按照已給出的數(shù)字1～9對(duì)應(yīng)的符號(hào)，在90 s內(nèi)以最快的速度給其他90個(gè)數(shù)字配上相應(yīng)的符號(hào)。每正確填寫(xiě)一個(gè)符號(hào)計(jì)1分，倒轉(zhuǎn)符號(hào)計(jì)0.5分，錯(cuò)誤或不填計(jì)0分，分值0～90分［12］。④自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）：該量表用于評(píng)估個(gè)體自尊水平的高低，共10個(gè)條目，5個(gè)條目正向記分，5個(gè)條目反向計(jì)分，各條目得分相加即為總分。采用4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～4分，總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高［15］。⑤個(gè)人和社會(huì)功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）：該量表用于評(píng)估個(gè)體的心理社會(huì)功能，分為4個(gè)維度，分別是對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為?？偡?～100分。71～100分，表示患者社會(huì)功能和人際交往無(wú)困難或有輕微困難；31～70分，表示有不同程度的能力缺陷；0～30分，表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、受教育年限、病程、WAIS-RC評(píng)分、PANSS評(píng)分、氯丙嗪當(dāng)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能、自尊水平、社會(huì)功能的比較

2.2.1 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能的比較 干預(yù)前，兩組患者WCST總測(cè)驗(yàn)次數(shù)、正確分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、分類完成數(shù)、連線時(shí)間A、連線時(shí)間B、數(shù)字廣度得分、數(shù)字符號(hào)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者WCST總測(cè)驗(yàn)次數(shù)、正確分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、連線時(shí)間A、連線時(shí)間B、數(shù)字廣度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分類完成數(shù)、數(shù)字符號(hào)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.2.2 干預(yù)前后兩組患者自尊水平的比較 干預(yù)前，兩組患者SES得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SES得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2.3 干預(yù)前后兩組患者社會(huì)功能的比較 干預(yù)前，兩組患者PSP得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PSP得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

精神分裂癥的認(rèn)知缺陷被認(rèn)為是精神分裂癥五維癥狀之一，獨(dú)立于陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀之外，涉及注意、記憶、執(zhí)行功能等多個(gè)方面，其中注意障礙和記憶障礙是主要?dú)埲卑Y狀［16-18］。目前藥物治療能夠有效改善陽(yáng)性癥狀和部分陰性癥狀，但是對(duì)認(rèn)知癥狀的療效甚微。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療越來(lái)越多地被用于精神障礙患者認(rèn)知功能損害的康復(fù)治療。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療的訓(xùn)練形式為一人一機(jī)進(jìn)行課程練習(xí)，提供標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)、靈活且有吸引力的訓(xùn)練任務(wù)，對(duì)患者在任務(wù)中的表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確、即時(shí)的記錄和反饋。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者經(jīng)過(guò)認(rèn)知矯正治療，其腦網(wǎng)絡(luò)激活模式明顯改變，兩側(cè)額葉皮質(zhì)間信息傳遞增加［19-20］。本研究對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行為期8周的注意、記憶強(qiáng)化訓(xùn)練，探討其對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的療效，以期為精神分裂癥患者提供有效的康復(fù)治療措施。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between the computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group

表2 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能、自尊水平、社會(huì)功能比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能、自尊水平、社會(huì)功能比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

注：SES=自尊量表，PSP=個(gè)人和社會(huì)功能量表

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本研究結(jié)果顯示，治療后，干預(yù)組連線時(shí)間A和連線時(shí)間B均明顯短于對(duì)照組，這提示，針對(duì)性認(rèn)知矯正治療可以改善精神分裂癥患者的注意障礙，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［21-22］。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的注意障礙主要體現(xiàn)在注意警覺(jué)性下降，以及信息加工過(guò)程中不能濾除無(wú)關(guān)刺激［23］。本研究患者連線時(shí)間的縮短與患者提高注意警覺(jué)性，以及加強(qiáng)濾除無(wú)關(guān)刺激有關(guān)。此外腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及頂葉區(qū)域功能紊亂較額葉功能紊亂更明顯，使得其注意功能損害嚴(yán)重［24］。推測(cè)患者注意功能的改善與負(fù)責(zé)注意功能的腦區(qū)如頂葉、額葉以及腦區(qū)之間連接的改善有關(guān)，但尚需進(jìn)一步結(jié)合腦影像學(xué)研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組數(shù)字符號(hào)得分無(wú)明顯差異，推測(cè)原因?yàn)椋海?）數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)主要評(píng)估被試者心理活動(dòng)速度、集中注意的能力，該測(cè)驗(yàn)有時(shí)限的要求，其反映的心理活動(dòng)強(qiáng)度、難度更大，精神分裂癥患者在該方面的損害較嚴(yán)重；（2）本研究干預(yù)時(shí)間為8周，可能訓(xùn)練時(shí)間不足，需要進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間或者提高訓(xùn)練強(qiáng)度來(lái)觀察干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者治療后WCST總測(cè)驗(yàn)次數(shù)、正確分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、數(shù)字廣度得分優(yōu)于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［21-22］。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療的訓(xùn)練通過(guò)電腦程序，設(shè)定訓(xùn)練任務(wù)。以圖形及拓?fù)溆洃洖槔?，按照程序，電腦屏幕左側(cè)呈現(xiàn)數(shù)張不同的圖片，電腦屏幕右側(cè)顯示計(jì)時(shí)器，要求患者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（如1 min）記住每張圖片以及每張圖片所在的位置，記錄患者每次訓(xùn)練按鍵正確次數(shù)和錯(cuò)誤次數(shù)。計(jì)時(shí)時(shí)間結(jié)束，屏幕上圖片被隱藏；要求患者回憶出每一個(gè)位置上顯示的是哪一張圖片。每天訓(xùn)練1次，20 min/次，連續(xù)8周。由此可推測(cè)，干預(yù)后患者記憶水平的增強(qiáng)和認(rèn)知功能的改善與本研究計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療的強(qiáng)化訓(xùn)練等有關(guān)。精神分裂癥患者注意功能的改善尤為重要，注意功能參與每一個(gè)認(rèn)知加工過(guò)程，隨著注意功能得到改善，整體認(rèn)知功能水平也有望隨之提高。

有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者自尊水平普遍較低，且低自尊水平可影響患者的康復(fù)和治療效果［25-26］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練，干預(yù)組精神分裂癥患者SES得分高于對(duì)照組，提示其自尊水平較前有所改善。目前關(guān)于精神分裂癥患者自尊水平的治療研究主要為團(tuán)體心理治療［27-28］，而國(guó)內(nèi)外關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療對(duì)自尊水平的影響研究較少［29］。分析該治療有效的原因可能與訓(xùn)練過(guò)程本身增加了患者能動(dòng)性，測(cè)驗(yàn)成績(jī)的及時(shí)反饋有助于患者客觀認(rèn)識(shí)自己，增強(qiáng)自我認(rèn)同、自我接納程度。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組PSP評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)過(guò)訓(xùn)練精神分裂癥患者認(rèn)知功能改善，其社會(huì)功能水平也伴隨著改善。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于精神分裂癥社會(huì)功能的研究較多［30-34］，但是探討計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療對(duì)社會(huì)功能的影響研究較少［35］。社會(huì)功能水平可能與起病年齡、發(fā)病后未治療時(shí)間、反復(fù)發(fā)作次數(shù)、病程、癥狀以及病前、病后患者自我概念、自我認(rèn)同等個(gè)性特征多個(gè)因素有關(guān)，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行多因素的分析研究。在歐洲，精神分裂癥患者被雇傭的比例不足20%，隨訪1年的大型研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)20%的精神分裂癥患者無(wú)家可歸［36］。由此可見(jiàn)，精神分裂癥患者社會(huì)功能水平的提高，值得精神衛(wèi)生工作者關(guān)注和重視。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療能夠改善康復(fù)期精神分裂癥患者的認(rèn)知功能、自尊水平以及社會(huì)功能。然而本研究尚存在不足：樣本量小，未進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，治療效果的持久性有待進(jìn)一步評(píng)估。建議今后為精神分裂癥患者建立隨訪檔案，結(jié)合電生理技術(shù)進(jìn)一步了解患者認(rèn)知功能的演變過(guò)程。本研究中計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正技術(shù)靈活簡(jiǎn)單，便于操作訓(xùn)練，但目前尚不能基于個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)上給出不同級(jí)別水平的訓(xùn)練，仍需進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)成為迫切需要。

作者貢獻(xiàn)：朱春燕進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫繼軍、江長(zhǎng)旺、張智雯進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；朱春燕、湯劍平、施劍飛進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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