臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿及其影響因素研究

馬琳琳，陸媛

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）指出：規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式?；緦崿F(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。這對全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)生的培養(yǎng)將起到重大的推動作用［1］。近年來我國全科醫(yī)生制度的建立已經(jīng)取得明顯的進(jìn)展。一系列關(guān)于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)及基地建設(shè)的方針政策和培訓(xùn)大綱指南的制定和完善，促進(jìn)了在崗/轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、骨干全科醫(yī)生的培養(yǎng)和師資隊伍從無到有的發(fā)展［2］。臨床醫(yī)學(xué)本科生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)看法如何？是否會選擇全科醫(yī)師規(guī)范化基地接受培訓(xùn)？可能的影響因素有哪些？以上方面尚有待深入研究。本研究了解了同濟(jì)大學(xué)本科四年級臨床醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿及其影響因素，旨在為我國進(jìn)一步促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)、加強全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取整群抽樣法，以同濟(jì)大學(xué)的全體大四臨床醫(yī)學(xué)生（考慮到文化和語言差異，排除了13例外國留學(xué)生）為研究對象，共計117例。

1.2 研究方法 于2016年11—12月，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對117例學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷的主要內(nèi)容有：（1）學(xué)生的基本情況，包括性別、年齡、戶口、第一志愿、父母最高文化程度；（2）學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》前后對全科醫(yī)學(xué)的了解程度及收獲，了解程度包括非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解；（3）畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿；（4）吸引學(xué)生選擇全科醫(yī)學(xué)的原因及排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的原因。本研究調(diào)查員由本課題組馬琳琳擔(dān)任，現(xiàn)場發(fā)放問卷并進(jìn)行指導(dǎo)，采取無記名形式進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷117份，回收有效問卷117份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的一般情況 117例學(xué)生中，男69例（59.0%），女48例（41.0%）；年齡18～26歲，平均（21.6±0.87）歲；城市戶口79例（67.5%），農(nóng)村戶口38例（32.5%）；第一志愿選擇醫(yī)學(xué)者81例（70.1%）；父母最高文化程度為大學(xué)及以上學(xué)歷者64例（54.7%），初中/高中學(xué)歷者43例（36.8%），小學(xué)及以下者10例（8.5%）。

2.2 學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》前后對全科醫(yī)學(xué)的了解程度及收獲 117例學(xué)生學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》前對全科醫(yī)學(xué)非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解者分別占4.3%（5/117）、23.1%（27/117）、53.0%（62/117）、19.6%（23/117）， 學(xué)習(xí)后對全科醫(yī)學(xué)非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解者分別占17.9%（21/117）、61.5%（72/117）、17.9%（21/117）、2.7%（3/117）。學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》前后對全科醫(yī)學(xué)的了解程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=7.879，P＜0.001）。117例學(xué)生學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》后最大的收獲為了解全科與?？茀^(qū)別、了解全科基本理論、改變擇業(yè)方向者分別占65.0%（76/117）、33.3%（39/117）、1.7%（2/117）；在學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》的過程中，對社區(qū)參觀、全科思維、慢性病管理感興趣者分別占48.7%（57/117）、37.6%（44/117）、13.7%（16/117）。

2.3 畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿 117例學(xué)生畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿為非常愿意、比較愿意、一般愿意、非常不愿意者分別占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。不同性別、戶口、第一志愿是否為醫(yī)學(xué)、父母最高文化程度的學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 吸引學(xué)生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)的原因及排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的原因 117例學(xué)生中，吸引其畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)的原因排在前3位的是工作壓力?。?1.5%）、醫(yī)患關(guān)系和諧（90.6%）、性價比高（74.4%）；使學(xué)生畢業(yè)后排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的原因排在前3位的是薪資較低（92.3%）、社區(qū)硬件水平欠佳（90.6%）、認(rèn)為全科全而不精（87.2%，見表2）。

3 討論

經(jīng)過多年的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)已形成了具有獨特價值觀和方法論的知識和技能體系［3］。目前，全科醫(yī)學(xué)在多數(shù)發(fā)達(dá)國家發(fā)展成熟，英國、美國、澳大利亞、加拿大及新加坡等國家?guī)缀跛械尼t(yī)學(xué)院校都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)教學(xué)部門，并對醫(yī)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的教育，構(gòu)建了完善的高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合的全科醫(yī)學(xué)教育體系［4-5］。全科醫(yī)生在這些國家中具有很高的社會地位和威望，并真正成為社區(qū)居民的健康守門人。然而，全科醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展較晚，我國醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀依然不理想。目前，我國開設(shè)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)課程的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)在我國高等醫(yī)學(xué)院校中受重視的程度普遍不高［6-7］，學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度有待提高［8］。

表2 吸引學(xué)生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)的原因及排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的原因Table 2 Reasons for becoming a general practitioner or not after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University

3.1 學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》后對全科醫(yī)學(xué)的了解程度增加、收獲較多 本研究結(jié)果顯示，117例學(xué)生學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》后對全科醫(yī)學(xué)非常了解、比較了解者分別從4.3%、23.1%增加至17.9%、61.5%。這提示在醫(yī)學(xué)生本科階段學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)類課程的必要性和重要性。本研究結(jié)果顯示，本科生在學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》前對全科醫(yī)學(xué)非常了解的僅占4.3%?？赡芘c院校和師資比較強調(diào)內(nèi)外婦兒等臨床?？频膶W(xué)習(xí)，而忽視了“全科醫(yī)學(xué)”這一門與其同屬于二級學(xué)科的重要性有關(guān)。因此，如何讓醫(yī)學(xué)院校師資認(rèn)識到全科醫(yī)學(xué)的重要性，提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的趣味性，是以后全科醫(yī)學(xué)教學(xué)需要解決的難題。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》后最大的收獲為了解全科與?？茀^(qū)別者占65.0%，對社區(qū)參觀、全科思維、慢性病管理感興趣者分別占48.7%、37.6%、13.7%。開展全科醫(yī)學(xué)類課程，可幫助學(xué)生在本科生階段了解全科與?？茀^(qū)別，增加對社區(qū)、全科思維等的興趣。因此，建議在學(xué)習(xí)理論課程的同時，可組織醫(yī)學(xué)生適當(dāng)參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐，熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的特點、任務(wù)、環(huán)境，早期并連貫地接受全科醫(yī)學(xué)知識和技能訓(xùn)練，對培養(yǎng)其對全科醫(yī)學(xué)的興趣、引導(dǎo)其畢業(yè)后進(jìn)入社區(qū)工作有重要意義。使其正確認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生工作，尤其是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作的重要地位，從而增強學(xué)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識，改變其就業(yè)觀念，讓學(xué)生逐漸認(rèn)識到基層社區(qū)工作也是今后就業(yè)的主要方向之一［9］。

3.2 學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿 本研究結(jié)果顯示，117例學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿為非常愿意、比較愿意、一般愿意、完全不愿意者分別占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。這提示，學(xué)生畢業(yè)后非常愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的比例極低，僅占2.6%。且仍有26.5%的學(xué)生畢業(yè)后完全不愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。原因可能與以下幾點有關(guān)：雖然目前多數(shù)地區(qū)、院校已陸續(xù)開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，但仍存在起步較晚、發(fā)展不夠完善等問題；學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)缺乏了解；師資對全科醫(yī)學(xué)重視程度不足，教學(xué)過程中涉及全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容較少；社會各界對全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度不夠等。應(yīng)繼續(xù)強調(diào)全科醫(yī)學(xué)的重要性，重視本科生階段全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)，提高全科醫(yī)學(xué)師資水平，制定相應(yīng)政策，吸引更多的優(yōu)秀全科醫(yī)生加入到全科醫(yī)學(xué)師資中。

表1 不同基本情況的學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿比較〔n（%）〕Table 1 Intention of receiving standardized general practitioner training after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University by demographic data

本研究結(jié)果顯示，不同性別、戶口、第一志愿是否為醫(yī)學(xué)、父母最高文化程度的學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿無明顯差異。周志衡等［10］曾對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向本科生的擇業(yè)意向及影響因素進(jìn)行研究，其中第一志愿報讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的學(xué)生愿意成為全科醫(yī)生的比例明顯高于非第一志愿報讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的學(xué)生，而不同性別、生源地、城鄉(xiāng)來源及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的學(xué)生間比較，無明顯差異。本研究針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)方向?qū)W生開展調(diào)查，而周志衡等［10］研究對象為已經(jīng)選擇報讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的學(xué)生，結(jié)果有所差異。目前，上海各大醫(yī)學(xué)院校尚未在本科生階段開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)學(xué)僅作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中的一個二級學(xué)科，因此學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)識仍不足。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強全科醫(yī)學(xué)教育，全力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理念，為以后選擇全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)打下堅實基礎(chǔ)。

3.3 吸引學(xué)生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學(xué)的原因及排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的原因 本研究結(jié)果顯示，吸引學(xué)生選擇全科醫(yī)學(xué)的因素中，排名前3位的因素為工作壓力?。?1.5%）、醫(yī)患關(guān)系和諧（90.6%）、性價比高（74.4%）。學(xué)生排斥選擇全科醫(yī)學(xué)的因素中，排名前3位的因素為薪資較低（92.3%）、社區(qū)硬件水平欠佳（90.6%）、認(rèn)為全科全而不精（87.2%）。全科醫(yī)生為個人、家庭和社區(qū)提供集預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理。全科醫(yī)生的服務(wù)涵蓋不同性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題［11］。本研究結(jié)果提示，多數(shù)醫(yī)學(xué)生對全科工作存在一定的認(rèn)識誤區(qū)。全科醫(yī)生工作壓力并不小，全科工作是以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療實踐活動，這并不代表全科醫(yī)療是一種低水平醫(yī)療，但現(xiàn)階段社會各階層對全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療及全科醫(yī)生的認(rèn)識依然不夠全面。全科醫(yī)生面向的是社區(qū)居民，與社區(qū)居民相處關(guān)系較融洽，醫(yī)患關(guān)系和諧，相對我國日漸緊張的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)生比較看重醫(yī)患關(guān)系，因此，應(yīng)繼續(xù)保持全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間良好的醫(yī)患關(guān)系，吸引更多優(yōu)秀人才的加入。關(guān)于全科醫(yī)生的薪資待遇，據(jù)2013年丁香園《2012—2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報告》，我國大陸醫(yī)生平均年收入為67 516元，其中全科醫(yī)生收入最低為49 284元［12］。上海市薪資水平高于全國，《2013上海統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計顯示2012年上海市衛(wèi)生類職工年平均工資104 276元，粗略推測上海市全科醫(yī)生的平均年收入為76 114元［13］。李曼［14］曾對上海市全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)的影響因素進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)104例（68.4%）學(xué)員工作后前3年期待年薪（稅后）高于10萬元，接近上海市衛(wèi)生類職工年平均工資，但遠(yuǎn)高于目前上海市全科醫(yī)生工資水平。因此，要吸引并留住全科醫(yī)學(xué)人才，需要改善全科醫(yī)生的工資和福利待遇。上海新一輪醫(yī)療體制改革中也關(guān)注到了全科醫(yī)生收入過低的問題，擬采取措施予以解決。

全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和居民健康的“守門人”，加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)是落實預(yù)防為主衛(wèi)生工作方針的必由之路。本研究結(jié)果提示，非常愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生比例過低，且多數(shù)學(xué)生對全科醫(yī)生和全科工作存在認(rèn)識誤區(qū)。因此，需要進(jìn)一步加大全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度，強調(diào)在醫(yī)學(xué)生本科階段完善全科醫(yī)學(xué)教育的重要性，提高全科醫(yī)生的待遇，改善社區(qū)硬件水平等，提高全科醫(yī)學(xué)的影響力，吸引更多的臨床醫(yī)學(xué)生加入全科隊伍，為未來全科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：馬琳琳進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；陸媛進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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