無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣和雙水平正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用效果比較研究

婁五斌，張衛(wèi)星，員麗，張冰

呼吸窘迫綜合征（RDS）是早產(chǎn)兒常見病之一，多數(shù)需要呼吸支持，由于有創(chuàng)通氣會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)在RDS初始治療中逐漸受到重視和應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)呼吸支持可降低氣管插管率、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率，減少總用氧時(shí)間［1-3］。目前主要的無(wú)創(chuàng)通氣模式有經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）、經(jīng)鼻間歇指令通氣（NSIMV）、雙水平正壓通氣（DuoPAP）。近年來(lái)，一種相對(duì)較新的無(wú)創(chuàng)通氣模式——經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）逐漸應(yīng)用于臨床，該模式通過(guò)經(jīng)鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發(fā)揮呼吸支持作用［4］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)NHFOV和DuoPAP應(yīng)用的比較研究較少，本研究對(duì)NHFOV與DuoPAP對(duì)早產(chǎn)兒RDS治療支持的效果進(jìn)行比較，以尋找一種更為安全有效的無(wú)創(chuàng)通氣模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月—2017年5月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的65例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28～35周；（2）采用氣管插管-應(yīng)用豬肺磷脂注射液-拔出氣管插管（INSURE）技術(shù)；（3）需要呼吸支持的RDS早產(chǎn)兒，RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為：①臨床上有呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征等呼吸困難表現(xiàn)；②胸部X線片提示RDS，I、Ⅱ級(jí)視為輕度，Ⅲ、Ⅳ級(jí)視為重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染、貧血、顱內(nèi)出血、肺出血造成的呼吸困難；（2）先天畸形需機(jī)械通氣者；（3）心力衰竭需機(jī)械通氣者。采用隨機(jī)數(shù)字表，將早產(chǎn)兒隨機(jī)分為NHFOV組33例，DuoPAP組32例。本研究獲得新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患兒入組后立即給予INSURE技術(shù)，氣管插管機(jī)械通氣指征：（1）吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）＞0.50時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧飽和度（SPO2）＜85%；（2）PH＜7.25，伴有二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg；（3）患兒反復(fù)呼吸暫停（24 h內(nèi)＞4次）或無(wú)創(chuàng)呼吸支持SPO2不能維持在90%～95%。充分清理呼吸道后氣管插管。使用豬肺磷脂注射液指征：如患兒仍有呼吸困難表現(xiàn)，SPO2＜85%，結(jié)合胸部X線片可重復(fù)給予豬肺磷脂注射液1～3次，給藥間隔為6～12 h，最多給3次。選用豬肺磷脂注射液（意大利凱西制藥有限公司），首劑200 mg/kg，通過(guò)三通管經(jīng)氣管插管導(dǎo)管滴入氣管內(nèi)，邊滴邊氣囊加壓給氧，給藥后禁止吸痰6 h。撤機(jī)指征：氣道峰壓（PIP）≤15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓通氣（PEEP）≤3 cm H2O，F(xiàn)iO2≤0.3，壓力轉(zhuǎn)換頻率（RR）≤20次/min，患兒呼吸情況好轉(zhuǎn)，SPO2＞90%或血?dú)馓崾痉瓮饬己谩?/p>

撤機(jī)后根據(jù)分組給予相應(yīng)的呼吸支持模式，無(wú)創(chuàng)呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)為使用頭罩吸氧（FiO2≥0.4）時(shí)仍有呼吸困難表現(xiàn)，且不能滿足SPO2維持在90%～95%。兩種模式不交叉使用，如可以維持患兒穩(wěn)定，可逐漸停止呼吸支持，直接改用空氧混合儀或高流量鼻導(dǎo)管吸氧并逐漸停止氧療。若不能維持，再次使用豬肺磷脂注射液并機(jī)械通氣。撤有創(chuàng)呼吸機(jī)后，NHFOV組繼續(xù)予NHFOV模式，而DuoPAP組繼續(xù)予DuoPAP模式維持，如不能維持重新插管上機(jī)。具體參數(shù)如下：

NHFOV（英國(guó)，SLEbaby5000）參數(shù)及調(diào)節(jié)：FiO2為0.30～0.40，頻率為6～12 Hz，平均氣道壓（MAP）初設(shè)壓力為8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之間調(diào)整，胸部X線片示肺容量在第8到第9肋間，振幅為MAP數(shù)值的2～3倍，具體以頸部及胸廓有良好的振蕩為基礎(chǔ)。撤機(jī)指征：MAP＜6 cm H2O，F(xiàn)iO2＜0.30，經(jīng)皮 SPO2＞90%，可改為空氧混合儀或高流量鼻導(dǎo)管。

DuoPAP（瑞士菲萍新生兒及兒童呼吸機(jī)）初始參數(shù)及調(diào)節(jié)：初始參數(shù)：FiO2為0.30～0.40，PEEP 5 cm H2O，PIP 12～15 cm H2O，高壓水平維持時(shí)間（Ti）為0.5 s，RR為30～40次/min。參數(shù)調(diào)節(jié)：FiO2每次調(diào)整0.05，PIP每次調(diào)整2 cm H2O，PEEP為1～2 cm H2O。撤機(jī)指征：FiO2＜0.3，PEEP≤3 cm H2O，PIP≤5 cm H2O，患兒無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，經(jīng)皮SPO2＞90%，血?dú)夥治鰺o(wú)異常。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)查閱病歷收集兩組患兒基本資料、主要觀察指標(biāo)和次要觀察指標(biāo)?；举Y料包括性別、出生體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、胎齡、產(chǎn)前使用激素情況、豬肺磷脂注射液使用時(shí)間、生產(chǎn)方式、RDS分級(jí)。主要觀察指標(biāo)為使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持前、使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24、48、72 h PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)（OI）。次要觀察指標(biāo)包括72 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)生率、有創(chuàng)呼吸支持率、無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、總用氧時(shí)間、豬肺磷脂注射液重復(fù)使用率、肺氣漏、BPD、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）的發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量的雙因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本資料的比較 兩組患兒性別、出生體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、胎齡、產(chǎn)前使用激素情況、豬肺磷脂注射液使用時(shí)間、剖宮產(chǎn)率及RDS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患兒主要觀察指標(biāo)的比較 兩組患兒PaCO2的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PaO2、OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2及OI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組別和時(shí)間在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05），組別和時(shí)間在PaO2和OI上不存在交互作用（P＞0.05）。DouPAP組1、12、24 h時(shí)PaCO2高于NHFOV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患兒次要觀察指標(biāo)的比較 NHFOV組72 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)生率低于DuoPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組72 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、無(wú)創(chuàng)呼吸時(shí)間、總用氧時(shí)間、重復(fù)使用豬肺磷脂注射液率、肺氣漏、BPD、NEC、PVL發(fā)生率及死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

RDS是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)急癥，起病急，進(jìn)展迅速，常常需要呼吸支持，正確使用無(wú)創(chuàng)通氣可以有效治療各類疾病所致的輕中度呼吸衰竭，避免和減少氣管插管和機(jī)械通氣的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥，從而提高新生兒生存率及生活質(zhì)量［1，3］。NHFOV是一種新型有效的無(wú)創(chuàng)通氣模式［6］，結(jié)合了NCPAP和高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，具有無(wú)創(chuàng)、小潮氣量、持續(xù)肺膨脹等優(yōu)點(diǎn)，可迅速改善氧合及清除CO2［7］。國(guó)際上對(duì)新生兒NHFOV的安全性及有效性做了一些研究，但缺乏隨機(jī)對(duì)照?qǐng)?bào)道，本研究通過(guò)比較RDS患兒使用NHFOV與DuoPAP兩種通氣模式的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，從而為RDS患兒的呼吸支持提供參考。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of premature infants with respiratory distress syndrome in two groups

表2 兩組患兒不同時(shí)間PaO2、PaCO2、OI比較（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

表2 兩組患兒不同時(shí)間PaO2、PaCO2、OI比較（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=二氧化碳分壓，OI=氧合指數(shù)；與NHFOV組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)PaO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 33 47.5±3.4 58.3±2.5 63.9±4.3 64.6±5.8 70.3±10.5 75.2±10.9 DouPAP 組 32 46.8±3.3 56.8±2.7 62.5±4.2 65.7±4.2 69.3±10.8 73.2±10.5a F值F組別=1.523，F(xiàn)時(shí)間=1.465，F(xiàn)交互=3.271 P值 P組別=0.128，P時(shí)間=0.029，P交互= 0.057組別PaCO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 54.5±8.2 41.5±6.3 39.0±3.3 37.5±8.3 38.2±7.3 38.1±8.9 DouPAP 組 53.6±7.4 50.5±6.5a 45.2±4.6a 44.2±8.9a 39.1±7.5 37.5±8.2 F 值F組別=5.751，F(xiàn)時(shí)間=7.354，F(xiàn)交互=4.381 P 值 P組別=0.021，P時(shí)間=0.038，P交互=0.037 OI 0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 175.2±35.0 192.3±36.0 227.0±35.3 253.5±38.4 254.3±40.1 263.5±4.9 DouPAP 組 174.1±36.0 190.1±34.0 222.5±34.1 251.4±42.8 242.5±6.3 257.2±6.2 F 值 F組別=2.391，F(xiàn)時(shí)間=1.965，F(xiàn)交互=4.567 P 值P組別=0.364，P時(shí)間=0.017，P交互=0.063組別

表3 兩組患兒次要觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the secondary observation indices between two groups

研究結(jié)果顯示NHFOV組無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24 h PaCO2與DuoPAP組相比有明顯改善。此結(jié)果提示NHFOV較DuoPAP有更好的CO2清除能力。VAN DER HOEVEN等［8］對(duì)21例呼吸衰竭的早產(chǎn)兒使用NHFOV，結(jié)果表明治療效果有效，尤其是能夠觀察到PaCO2降低以及有創(chuàng)通氣必要性的降低。在COLAIZY等［9］進(jìn)行的研究中，對(duì)已經(jīng)使用NCPAP進(jìn)行7 d通氣的14例早產(chǎn)兒使用NHFOV超過(guò)2 h就能明顯觀察到PaCO2降低以及pH值升高，CZERNIK等［10］的研究也得出了類似的結(jié)果。NHFOV降低PaCO2與其工作原理有關(guān)，NHFOV直接將高頻率、低潮氣量的氣流通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方式快速進(jìn)入氣道內(nèi)，由偏向氣流產(chǎn)生的持續(xù)膨脹壓，通過(guò)振蕩疊加于自主呼吸，這種振蕩有恒定的頻率和主動(dòng)的呼氣相，持續(xù)存在的氣道壓起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增大功能殘氣量，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，更好地促使肺泡CO2排出。但48 h和72 h未觀察到兩組有明顯差異，考慮與再次使用豬肺磷脂注射液且病情嚴(yán)重者通過(guò)有創(chuàng)通氣使患兒肺功能較前改善有關(guān)。NHFOV組無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24、48、72 h評(píng)估PaO2、OI與DuoPAP組比較均無(wú)明顯差異。DuoPAP在NCPAP的基礎(chǔ)上增加頻率的間歇正壓通氣，能以較低的FiO2達(dá)到NCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平。有報(bào)道顯示DuoPAP在RDS的治療中具有較高的臨床價(jià)值［11-12］。本研究顯示NHFOV在改善氧合方面與DuoPAP無(wú)明顯差別，NHFOV能達(dá)到與DuoPAP相似的氧合效果。

本研究結(jié)果顯示NHFOV組患兒72 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)生率較DuoPAP組低。DuoPAP可通過(guò)降低胸腹運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性和氣流阻力，減輕呼吸性酸中毒和呼吸暫停，而NHFOV優(yōu)于DuoPAP其原因可能是NHFOV通過(guò)疊加振蕩更好改善肺泡順應(yīng)性，促進(jìn)CO2排出，較好改善氧合，減少呼吸暫停。MUKERJI等［4］研究結(jié)果顯示，新生兒使用NHFOV模式可減少呼吸暫停、SPO2或心率下降的次數(shù)，降低對(duì)FiO2的要求，可減少高危兒氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。王陳紅等［13］應(yīng)用NHFOV模式在極低出生體質(zhì)量?jī)褐羞M(jìn)行呼吸支持治療，總體有效率達(dá)89%，營(yíng)救性治療患兒在其他無(wú)創(chuàng)通氣模式失敗后改用NHFOV治療，其中88%成功避免再次氣管插管，應(yīng)用后CO2潴留及呼吸暫停的發(fā)作明顯好轉(zhuǎn)，從而證實(shí)NHFOV是一種有效的無(wú)創(chuàng)通氣模式。

本研究結(jié)果顯示NHFOV組與DouPAP組72 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)生率、有創(chuàng)呼吸支持率、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，重復(fù)使用豬肺磷脂注射液率、總用氧時(shí)間、肺氣漏、BPD、NEC、PVL發(fā)生率及死亡率無(wú)明顯差異，證實(shí)早期使用NHFOV是安全的，且與DuoPAP相比，不會(huì)增加副作用。NULL等［14］的研究結(jié)果得出NHFOV能以較低的FiO2維持良好的氣體交換，從而推斷在早產(chǎn)兒中盡早應(yīng)用NHFOV可能會(huì)促進(jìn)肺組織發(fā)育，降低BPD發(fā)生率。但本研究未顯示NHFOV組BPD發(fā)生率與DuoPAP組無(wú)明顯差異，可能與本研究為單中心研究，且納入樣本量偏小有關(guān)。

NHFOV由于目前的研究較少，對(duì)于應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。主要運(yùn)用于以下幾方面：（1）新生兒呼吸衰竭；（2）其他無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗后的營(yíng)救性治療，可有效改善氧合及清除CO2，減少氣管插管率；（3）氣管插管機(jī)械通氣拔管后的過(guò)渡治療，減少再次氣管插管率或脫機(jī)困難。筆者前期研究顯示早產(chǎn)兒重度RDS撤機(jī)后的過(guò)渡選用NHFOV較NCPAP相比有更高的撤機(jī)成功率［15］。張濤等［16］研究顯示NHFOV作為拔管后呼吸支持與經(jīng)鼻間歇正壓通氣具有相同的撤機(jī)成功率、無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間短等臨床特點(diǎn)，是安全有效的通氣模式。

NHFOV參數(shù)的設(shè)置對(duì)于通氣效果顯得尤為重要。對(duì)NHFOV有效性的影響因素包括：呼吸機(jī)裝置、吸氣和呼氣所占時(shí)間比、壓力、振幅、頻率、肺部基礎(chǔ)疾病以及經(jīng)鼻管道或面罩的特征等［17］。NHFOV存在壓力和流量衰減特點(diǎn)［18］。DE LUCA等［19］研究結(jié)果顯示呼吸機(jī)的潮氣量受管路直徑及材料軟硬程度的影響。參數(shù)設(shè)置相同的情況下，管徑越大其實(shí)際的壓力和潮氣量越大。呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)，以盡量減少無(wú)效腔。文獻(xiàn)推薦振幅為MAP的2倍，具體以看見胸壁振蕩起伏為初調(diào)標(biāo)準(zhǔn)［8］。頻率的初始設(shè)置為6～10 Hz，在壓力、振幅、吸氣時(shí)間都恒定的情況下，頻率8 Hz時(shí)可達(dá)到最佳的CO2排出狀態(tài)［2］。MAP在出生后早期首次使用NHFOV時(shí)推薦為8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之間調(diào)整［20］。但目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需更多的研究。

“在聽到自己患有男科、婦科特別是性傳播疾病時(shí)，一些患者羞于到大醫(yī)院看病，而選擇民營(yíng)醫(yī)院。”廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)黃延年說(shuō)，有些不正規(guī)的民營(yíng)醫(yī)院，在治療疾病尤其是生殖系統(tǒng)疾病時(shí)，喜歡夸大病情，打擦邊球，用似是而非的語(yǔ)言描述病情，加重患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者治療費(fèi)用。

研究顯示NHFOV的不良反應(yīng)主要是腹脹、氣道分泌物的增多所致的通氣困難、煩躁等［21］，但也有國(guó)外學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NHFOV不容易引起聲門關(guān)閉，在一定程度減少了腹脹的發(fā)生［22］。本研究顯示患兒NEC發(fā)生率與DoiPAP組相比無(wú)明顯差異，進(jìn)一步證實(shí)其安全性。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道使用NHFOV有鼻中隔黏膜破損的情況［13］，考慮與NHFOV的氣流較大有關(guān)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鼻中隔黏膜的檢查和保護(hù)。

綜上，在RDS的初始治療中，NHFOV與DuoPAP相比可以更好減少CO2潴留，減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，是新型的安全有效的通氣方式。但本研究樣本量較小，因此，尚需更有說(shuō)服力的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其有效性和安全性。

本文鏈接：

有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：（1）工作原理：吸氣時(shí)呼吸機(jī)通過(guò)一定的高壓力把空氣壓進(jìn)人的肺部，呼氣時(shí)機(jī)器給予較低的壓力使人把CO2由口或鼻子從面罩的排氣孔排出體外。（2）儀器特點(diǎn)：體積較小、操作面板簡(jiǎn)單、報(bào)警設(shè)置簡(jiǎn)單。（3）應(yīng)用指征：①出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難；②動(dòng)用輔助呼吸機(jī)，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)使用；③患者意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力較好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合能力。

有創(chuàng)機(jī)械通氣：（1）工作原理：一種人工的機(jī)械通氣裝置，用以輔助或控制患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到肺內(nèi)氣體交換的功能，降低人體的消耗，以利于呼吸功能的恢復(fù)。（2）儀器特點(diǎn)：體積較大、管路連接復(fù)雜、操作面板復(fù)雜、報(bào)警設(shè)置完善。（3）應(yīng)用指征：①患者經(jīng)治療后病情仍繼續(xù)惡化；②意識(shí)障礙，呼吸形式嚴(yán)重異常；③血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙。

（摘自醫(yī)脈通）

本文無(wú)利益沖突。

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