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    房間隔缺損封堵術(shù)后封堵器脫落致阿斯綜合征成功救治1例

    2018-07-02 09:04:50伍偉鋒黃凱韋斌陳卓宏
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:孔型房間隔胸骨

    伍偉鋒 黃凱 韋斌 陳卓宏

    1 臨床資料

    患者 男,41歲,因“胸悶、乏力2月余”于2016年12月14日入住廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往有糖尿病史,規(guī)律服用口服降糖藥物,血糖控制良好。否認(rèn)高血壓病、冠心病。入院查體:體溫36.8℃,脈搏90次/min,呼吸20 次 /min,血壓 140/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志清楚,口唇、甲床無發(fā)紺;胸廓對(duì)稱無畸形,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音;心界向左側(cè)擴(kuò)大,心率90次/min,心律齊,胸骨左緣第2肋間可聞及2/6收縮期雜音;腹部無特殊,四肢無畸形,未見杵狀指(趾)。心電圖示:竇性心律,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,偶發(fā)室性早搏。胸部X線示:兩肺充血,肺動(dòng)脈段隆起,右心房、室增大,心胸比率0.54。超聲心動(dòng)圖示: 房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)(繼發(fā)孔型),房水平左向右分流;三尖瓣輕度關(guān)閉不全;肺動(dòng)脈收縮壓40 mmHg,呈中度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn);肺動(dòng)脈瓣前向血流速度稍快;左心室順應(yīng)性降低,左心室收縮功能在正常范圍(左心室射血分?jǐn)?shù)62%,圖1)。入院診斷:(1)先天性心臟病,ASD(繼發(fā)孔型),心功能Ⅰ級(jí);(2)2型糖尿病。于2016年12月19日行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈壓25/8(16) mmHg,超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大小為34 mm×28 mm,伴房間隔瘤形成。選擇14 F輸送長鞘及36 mm房間隔封堵器順利完成封堵治療(圖2)。

    術(shù)后當(dāng)天一般情況良好,復(fù)查心電圖示竇性心律,偶發(fā)室性早搏。術(shù)后 24 h(12月20日)0:00–20:00 一般情況好,無不適主訴,復(fù)查心電圖同前。12月20日20:10患者與家屬閑聊時(shí)突發(fā)四肢抽搐、意識(shí)喪失、呼之不應(yīng),觸摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng),瞳孔散大、直徑約6 mm,對(duì)光反射消失,血壓、脈搏監(jiān)測(cè)不到,立即予胸外心臟按壓,并行床邊心電圖檢查,提示心室顫動(dòng),予300 J電除顫2次,患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律。20:20請(qǐng)麻醉科醫(yī)師急行氣管插管,并予簡易呼吸器輔助呼吸,患者竇性心律不能維持。于20:25轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),再次予300 J電除顫2次,并予25%硫酸鎂10 ml靜脈注射,持續(xù)胸外心臟按壓,于20:30心律轉(zhuǎn)為竇性心律,心率98次/min,血壓125/96 mmHg,神志恢復(fù)清醒。急查床邊超聲心動(dòng)圖示:ASD封堵器脫落(圖3)。2016年12月20日行急診外科開胸手術(shù),術(shù)中所見:封堵器脫落至右心室;ASD為下腔型,大小20 mm×25 mm。術(shù)中予行ASD修補(bǔ)術(shù)+心包粘連松解+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后順利康復(fù),1周后出院。

    圖1 封堵術(shù)前超聲心動(dòng)圖示房間隔缺損 A.胸骨旁四腔切面;B.劍下四腔心切面

    圖2 封堵術(shù)中封堵器到位后反復(fù)牽拉試驗(yàn)無異常而且封堵器釋放后封堵器成形好,無殘余分離 A、B.封堵器到位后超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下反復(fù)牽拉試驗(yàn);C.封堵器釋放后影像

    2 討論

    ASD是常見的先天性心臟病之一。60%~70% ASD可以通過介入封堵術(shù)得到根治[1]。封堵器脫落是介入封堵術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見于ASD封堵術(shù),發(fā)生率為0.24%~2.3%[2-4]。房間隔封堵器脫落多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后1~3 d內(nèi),但也有少數(shù)發(fā)生在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年以后[5-7]。脫落的封堵器主要漂流至主肺動(dòng)脈[5],也可脫落至右心房、右心室或左心房、左心室,極少部分至主動(dòng)脈的各個(gè)分支。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,房間隔封堵器脫落的可能原因[8-10]包括:(1)超聲心動(dòng)圖低估缺損大小,使選用的封堵器偏小,導(dǎo)致封堵器脫落;(2)術(shù)前超聲心動(dòng)圖對(duì)ASD邊緣顯示不清,尤其是對(duì)下腔邊緣測(cè)量不準(zhǔn)確,置入封堵器后出現(xiàn)脫落,而外科開胸手術(shù)所見診斷為下腔型ASD;(3)介入封堵后血流動(dòng)力學(xué)改變:在封堵當(dāng)時(shí)及隨后的幾天左心系統(tǒng)壓力升高,而右心系統(tǒng)壓力由于分流的消失而相應(yīng)降低,兩側(cè)心腔壓力的變化以及心臟本身的持續(xù)跳動(dòng)可能是封堵器脫落的影響因素之一,特別是合并肺動(dòng)脈狹窄,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張后右心室壓力進(jìn)一步降低,兩側(cè)心腔壓力變化明顯導(dǎo)致封堵器脫落;(4)封堵術(shù)后早期陣發(fā)性咳嗽,引起心房內(nèi)壓力持續(xù)增高也可能導(dǎo)致封堵器脫落。本例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖示繼發(fā)孔型ASD,術(shù)中超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大小為34 mm×28 mm,但封堵器脫落后外科手術(shù)所見為下腔型ASD,大小20 mm×25 mm,封堵器脫落的原因可能為:(1)將下腔型ASD當(dāng)成繼發(fā)孔型ASD進(jìn)行介入封堵治療。下腔型ASD的房間隔下緣菲薄,在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為纖細(xì)的房間隔殘緣,一般距離下腔靜脈<5 mm,封堵器沒有足夠的邊緣可以支撐,因此下腔型ASD不是介入封堵的適應(yīng)證。然而有一小部分的下腔型ASD下緣距離下腔靜脈≥5 mm,在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為一細(xì)長的房間隔殘端,因而往往被誤認(rèn)為是繼發(fā)孔型ASD,這種類型的下腔型ASD具有很大的“欺騙性”。對(duì)這種類型的ASD進(jìn)行介入封堵,雖然下緣的殘端距離下腔靜脈有足夠的距離,但是殘端過薄,無法“真正”支撐封堵器而出現(xiàn)封堵器脫落。因此,對(duì)缺損接近下腔靜脈且邊緣菲薄的ASD,術(shù)前應(yīng)反復(fù)多切面測(cè)量ASD近下腔靜脈側(cè)邊緣的長度,同時(shí)應(yīng)在多普勒超聲心動(dòng)圖下多切面觀察下緣是否抵擋血流,對(duì)靠近下腔靜脈緣測(cè)量不清或多于菲薄不擋血流的ASD行介入封堵治療應(yīng)慎之又慎。(2)封堵器釋放不完全。超聲心動(dòng)圖測(cè)量有偏差,較外科術(shù)中實(shí)測(cè)明顯偏大,導(dǎo)致選取的封堵器過大,而且從超聲心動(dòng)圖2的多個(gè)切面看封堵器并未完全展開,導(dǎo)致釋放不完全。不穩(wěn)固的封堵器未能完全和ASD邊緣完全切合也與封堵器脫落有一定關(guān)系。因此,介入封堵術(shù)前超聲心動(dòng)圖多切面觀察準(zhǔn)確測(cè)量ASD大小,術(shù)中釋放封堵器未脫落鋼纜前應(yīng)通過超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的位置、形態(tài)及與各瓣膜的關(guān)系,不能勉強(qiáng)釋放封堵器而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

    圖3 房間隔缺損封堵術(shù)后第1天超聲心動(dòng)圖示封堵器脫落至右心室流出道 A.胸骨旁四腔切面;B.胸骨旁長軸切面;C.胸骨旁短軸切面。

    此外,在成功搶救封堵器脫落至右心室流出道所致的突發(fā)阿斯綜合征過程中,我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)持續(xù)胸外按壓是保證搶救成功的關(guān)鍵。在搶救按壓的過程中,除了可以保證患者腦、心、腎重要器官功能的灌注,恢復(fù)竇性心律后很快蘇醒,未出現(xiàn)嚴(yán)重多器官功能不全以外,還可以使封堵器在心室中的位置發(fā)生變動(dòng),消除對(duì)心室的機(jī)械性刺激,終止惡性心律失常的發(fā)生。(2)患者阿斯綜合征的發(fā)生是由于封堵器對(duì)右心室流出道機(jī)械性持續(xù)刺激所致,因此藥物治療是無效的。我們?cè)趽尵犬?dāng)中使用多種抗心律失常藥物均不能終止心室顫動(dòng)的發(fā)生也說明了這一點(diǎn)。電除顫可以轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng),可能在除顫過程中改變封堵器在心室中的位置,從而終止對(duì)流出道的刺激。(3)緊急快速床邊超聲心動(dòng)圖診斷和實(shí)施外科手術(shù)取出封堵器是解決問題的最終措施。這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[9]。

    [1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí) 一、房間隔缺損介入治療.介入放射學(xué)雜志, 2011,20(1):3-9.

    [2] 蔣世良, 黃連軍, 徐仲英, 等.先天性心臟病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥分析及其防治.中國循環(huán)雜志, 2005,20(1):21-24.

    [3] 王樹水, 李渝芬, 張智偉, 等.應(yīng)用Amplatzer封堵器封堵小兒房間隔缺損的并發(fā)癥分析.中國介入心臟病學(xué)雜志, 2003,11(6):300-302.

    [4] Spies C, Timmermanns I, Schr?der R.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder: intermediate and long-term results.Clin Res Cardiol, 2007,96(6):340-346.

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    [8] 徐爭鳴, 鄭宏, 蔣世良, 等.房間隔缺損封堵器脫落及相關(guān)并發(fā)癥原因分析.中國介入心臟病學(xué)雜志, 2012,20(1):28-31.

    [9] Berdat PA, Chatterjee T, Pfammatter JP, et al. Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent foramen ovale. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000,120(6):1034-1039.

    [10] Bartel T, Bonatti JO, Müller S. Device dislocation, probably due to paroxysmal coughing early after percutaneous closure of secundum type atrial septal defect. Am J Cardiol, 2008,101(4):548-549.

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