預(yù)防性無創(chuàng)機械通氣對食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥及短期預(yù)后影響

袁建國 隆毅 蔣正英 周明明 周洪 張寧

重慶市腫瘤研究所癌癥中心，重慶 400030

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，食管癌患者預(yù)后往往較差，5年生存率僅為10%～30%，居惡性腫瘤第四位[1]。目前，手術(shù)仍為食管癌治療的重要手段，但食管癌手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，加之食管解剖的復(fù)雜性，均導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[2]。既往研究表明，增加肺容量對于預(yù)防肺部并發(fā)癥具有積極意義，而無創(chuàng)機械通氣（Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）即可通過氣道內(nèi)正壓，發(fā)揮氣道輔助通氣和增加肺容量的作用[3]。此次研究就預(yù)防性NPPV對食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥及短期預(yù)后的影響進行分析，為食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年7月至2016年7月接受根治性手術(shù)[4]治療的85例食管癌患者為研究對象，患者術(shù)后清醒合作、血流動力學(xué)穩(wěn)定，排除既往有開胸肺葉切除史者，以及合并胸廓畸形、胸廓完整性不全者?；颊呤彻馨┎课唬合露?2例，中段47例，上段16例；食管癌FIN分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期40例。

患者均于食管癌根治性手術(shù)術(shù)后接受常規(guī)綜合治療，包括胸腔閉式引流、吸氧、霧化祛痰、抗感染、抑酸、調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等[5]，在此基礎(chǔ)上，41例患者于圍術(shù)期接受預(yù)防性NPPV治療：使用BiPAP Synchrony無創(chuàng)呼吸機，選擇S/T通氣模式，參照《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》進行操作[6]；治療方案：術(shù)前給予NPPV適應(yīng)性治療1 h，術(shù)后待患者清醒、氣道保護能力恢復(fù)并明確排除NNPV禁忌證后，應(yīng)用NPPV 6～7 h，而后每日給予3次NPPV，每次2～3 h，持續(xù)3 d。

1.2 分析方法

術(shù)后常規(guī)綜合治療44例為對照組，圍術(shù)期預(yù)防性NPPV的41例患者為觀察組。整理兩組患者病歷資料，就其基線特征進行對比，并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d肺功能、血氣指標變化，以及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，肺功能指標包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%Pred）、用力肺活量（FVC）、用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%Pred）以及肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRC）；血氣指標包括動脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（FiO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。肺部并發(fā)癥包括急性呼吸衰竭、肺炎、支氣管痙攣、肺不張、急性呼吸衰竭（ARDS）、肺栓塞等，診斷標準參考相關(guān)文獻[7]。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，肺功能、血氣指標等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、食管癌部位、食管癌分期等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比（n/%）

2.2 肺功能及血氣指標變化

兩組患者術(shù)后7 d 肺功能指標和PaO2、FiO2均較術(shù)前降低，對照組降低更為明顯，PaCO2均較術(shù)前升高，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者指標變化比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率及并發(fā)癥合計發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

食管癌治療水平在提升，但患者住院期間病死率仍高達2%～25%，其原因與術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)[8]。大量研究表明，老年人群、肺功能障礙者有著更高的肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而術(shù)后低氧血癥、應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，以及肌力的下降所致呼吸道分泌物排出困難，均可導(dǎo)致患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率進一步上升[9-10]。

當前臨床常用的食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥防治措施包括改進手術(shù)方式、合理運用麻醉藥物、患者教育以及增加肺通氣量等，其中，目前普遍公認的最為有效的防治肺部并發(fā)癥的措施即為增加肺通氣量，即借助深呼吸鍛煉、刺激肺活量、間歇正壓呼吸等多種形式，達到改善術(shù)后肺通氣、避免遠端肺泡塌陷發(fā)生的目的[11-12]。此次研究在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用NPPV，在降低食管癌術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率方面發(fā)揮了積極作用，NPPV給予的氣道內(nèi)正壓可以有效保證患者術(shù)后肺通氣量，同時，呼氣末正壓也可明顯降低遠端小氣道陷閉，從而實現(xiàn)通氣血流比的改善與肺內(nèi)分流的抑制[13]。同時，較深呼吸鍛煉等主動方式相比，NPPV可通過施加氣道正壓被動增加肺通氣量，能夠明顯彌補多數(shù)患者術(shù)后肌力減弱、耐受度下降等問題，保障良好的預(yù)防效果[14]。

在肺功能及血氣指標的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后肺功能均有所下降并呈現(xiàn)呼吸中樞抑制狀態(tài)，與既往研究具有一致性[15]。通過預(yù)防性NPPV的應(yīng)用，觀察組患者肺功能下降程度得到了有效控制，術(shù)后7 d血氣指標亦優(yōu)于對照組，因為NPPV可通過增加胸內(nèi)壓減少靜脈心血量回流，進而減輕心臟負荷、改善缺氧狀態(tài)、增加心輸出量，同時，肺部氧供的隨之上升能夠使得肺部血管明顯舒張、肺部通氣量明顯改善，最終發(fā)揮改善機體缺氧狀態(tài)、降低肺循環(huán)阻力、改善機體血氧水平的目的[16-17]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在食管癌患者術(shù)后肌力尚未恢復(fù)時行早期呼吸機支持，不僅可使患者呼吸肌得到充分休息，還有助于組織氧供的良好留存，對于改善后期恢復(fù)質(zhì)量也有著重要意義。需要注意的是，由于NPPV可促使肺膨脹，部分患者可能出現(xiàn)胸膜漏氣情況，故術(shù)后NPPV治療時長及治療參數(shù)的選擇應(yīng)尤為慎重，從而兼顧治療效果與安全性的平衡。

[1] KATAYAMA H, KUROKAWA Y, NAKAMURA K, et al.Extended Clavien-Dindo classif i cation of surgical complications:Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria[J]. Surg Today, 2016, 46(6): 668-685.

[2] VAN ADRICHEM E J, MEULENBROEK R L, PLUKKER J T M, et al. Comparison of two preoperative inspiratory muscle training programs to prevent pulmonary complications in patients undergoing esophagectomy: a randomized controlled pilot study[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(7): 2353-2360.

[3] 馬壯. 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭的機械通氣治療進展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(8):794-799.

[4] MATHISEN D J, MUNIAPPAN A. Tracheo-Esophageal Fistula[M]//Gastrointestinal Surgery. Springer New York, 2015:3-12.

[5] VAN DER SLUIS P C, VERHAGE R J J, VAN DER HORST S, et al. A new clinical scoring system to define pneumonia following esophagectomy for cancer[J]. Dig Surg, 2014, 31(2):108-116.

[6] SHEWALE J B, CORREA A M, BAKER C M, et al. Impact of a fast-track esophagectomy protocol on esophageal cancer patient outcomes and hospital charges[J]. Ann Surg, 2015, 261(6): 1114.

[7] VALKENET K, TRAPPENBURG J C A, GOSSELINK R,et al. Preoperative inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in patients undergoing esophageal resection (PREPARE study): study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2014, 15(1): 144.

[8] 龔太乾, 蔣耀光, 王如文,等. 食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2005, 12(3):173-176.

[9] KOYANAGI K, IGAKI H, IWABU J, et al. Recurrent laryngeal nerve paralysis after esophagectomy: respiratory complications and role of nerve reconstruction[J]. Tohoku J Exp Med, 2015,237(1): 1-8.

[10] MOKART D, GIAOUI E, BARBIER L, et al. Postoperative sepsis in cancer patients undergoing major elective digestive surgery is associated with increased long-term mortality[J]. J Crit Care, 2016, 31(1): 48-53.

[11] SAIKAWA D, OKUSHIBA S, KAWATA M, et al. Eff i cacy and safety of artificial pneumothorax under two-lung ventilation in thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer in the prone position[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 62(3):163-170.

[12] LU N, MARUMOTO A, WONG L L. Outcomes of abdominal surgery in patients receiving mechanical ventilation for more than 48 hours[J]. Am J Surg, 2016, 212(5): 866-872.

[13] 楊立新, 權(quán)榮喜, 于嬋娟, 等. 肺保護通氣策略在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的臨床價值[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(11):1100-1105.

[14] SCHAIBLE A, SAUER P, HARTWIG W, et al. Radiologic versus endoscopic evaluation of the conduit after esophageal resection: a prospective, blinded, intraindividually controlled diagnostic study[J]. Surg Endosc, 2014, 28(7): 2078-2085.

[15] HIRAMATSU T, SUGIYAMA M, KUWABARA S, et al.Effectiveness of an outpatient preoperative care bundle in preventing postoperative pneumonia among esophageal cancer patients[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(4): 385-388.

[16] 李金蔓. 食管癌術(shù)后并發(fā)癥分級及其影響因素分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 259-264.

[17] BLUDAU M, H?LSCHER A H, BOLLSCHWEILER E, et al. Preoperative airway colonization prior to transthoracic esophagectomy predicts postoperative pulmonary complications[J]. Langenbecks Arch Surg, 2015, 400(6): 707-714.

[18] FERRER M, TORRES A. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure[J]. Curr Opin Crit Care, 2015, 21(1): 1-6.