腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合子宮頸截除術(shù)對生育期子宮脫垂患者性功能及生活質(zhì)量的影響

張亞琴 周立飛

石家莊市婦幼保健院婦三科，石家莊 050000

子宮脫垂致病因素較為復雜，Cutner A等[1]認為盆底筋膜功能障礙、長期腹腔壓力較大、多次陰道分娩等因素均與子宮脫垂發(fā)病關(guān)系密切。子宮脫垂好發(fā)于中老年女性群體，發(fā)病率在生育期女性中呈增高趨勢[2]。既往多采用子宮切除術(shù)治療，但有研究指出，僅實施子宮切除術(shù)對生殖道脫垂疾病患者盆底修復無明顯臨床價值[3]。隨著醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變，不僅提高療效，還應最大程度保護性功能[4-5]。本研究探討腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合子宮頸截除術(shù)對生育期子宮脫垂患者性功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：1）符合《婦產(chǎn)科學》中子宮脫垂診斷標準[6]；2）年齡＜50歲；3）月經(jīng)周期無異常；4）知情同意本研究手術(shù)方案。排除標準：1）并發(fā)凝血系統(tǒng)疾病者；2）伴有肺心功能障礙，無法耐受腹腔鏡手術(shù)者；3）并發(fā)子宮與附件惡性腫瘤疾病者。

1.2 一般資料

選取2013年11月—2015年9月64例生育期子宮脫垂患者，隨機數(shù)字表法分2組各32例。研究組年齡31～44歲，平均（37.47±4.76）歲；產(chǎn)次：1～3次，平均（2.33±0.54）次。對照組年齡32～45歲，平均（37.39±4.68）歲；產(chǎn)次：1～3次，平均（2.19±0.48）次。2組產(chǎn)次、年齡等基線資料無明顯差異（P＞0.05），且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.3 手術(shù)方法

對照組采用經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)：腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，于宮頸右側(cè)黏膜處以1:20比例注入100～200 ml鹽酸腎上腺素注射液與0.9%氯化鈉液，剖開右側(cè)宮頸黏膜，游離、顯露右側(cè)骶主韌帶，豎向剖開陰道后壁黏膜3～4 cm左右，對直腸與陰道壁間隙行分離處理，以食指對陰道直腸側(cè)間隙進行鈍性分離，至坐骨棘處，向內(nèi)下方滑動至骶棘韌帶處；放入陰道前后壁拉鉤，顯露坐骨棘和骶棘韌帶，以不可吸收線對右側(cè)骶棘韌帶距坐骨棘約1.5 cm處進行縫合，同時縫合右側(cè)骶主韌帶上；術(shù)后于陰道內(nèi)填塞碘伏紗塊，放置導尿管1 d，術(shù)后1～3 d給予抗生素進行抗感染治療。

研究組采用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合子宮頸截除術(shù)，首先行子宮頸截除術(shù)：全身麻醉，取膀胱截石位，以直角陰道窺具顯露宮頸，通過鼠齒鉗對宮頸行牽拉牽引處理，明確子宮腔深度及曲度，采用電刀于膀胱溝水平處將宮頸黏膜環(huán)形切開，切口深度至宮頸間質(zhì)處，將膀胱上推至宮頸內(nèi)口水平處，以電刀截除宮頸，對創(chuàng)面行電凝處理，以Sturmdorf縫合法對截除后的宮頸行成形處理，于宮頸內(nèi)口放置碘仿紗條避免發(fā)生粘連。隨后行腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)：置入氣針，充氣后略微墊高腳部，以臍輪作第1穿刺口，以左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)作第2、3穿刺口，于右側(cè)第3穿刺口和第1穿刺口間、距第3穿刺口5～6 mm左右處作第4穿刺口；明確盆腹腔臟器是否存在婦科病變，并行對應處理；明確兩側(cè)輸尿管走行，在宮骶韌帶和輸尿管間腹膜下方以1:20比例注入100～200 ml鹽酸腎上腺素注射液與0.9%氯化鈉液，外推輸尿管，在宮骶韌帶外側(cè)劃開側(cè)腹膜，分理出兩側(cè)宮骶韌帶，長度為4 cm左右，通過不可吸收線對其行縫合處理，隨后打結(jié)以縮短宮骶韌帶；于直腸陷凹處采用可吸收線對兩側(cè)宮骶韌帶和直腸漿膜層行環(huán)形縫合處理，閉合直腸陷凹；清洗盆腹腔，確定無活躍性出血。

1.4 觀察指標分析

6個月后隨訪療效，療效判定：子宮復位，排便排尿、陰道分泌物恢復正常，腰骶部酸痛感、下腹墜脹感完全消失為顯效；子宮復位，排便排尿、陰道分泌物恢復正常，但仍有輕微腰骶部酸痛感、下腹墜脹感為有效；未至上述標準為無效；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。入院時及術(shù)后隨訪期間采用盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表（PISQ-12）及生活質(zhì)量評定量表（QOL）對2組性功能及生活質(zhì)量進行評估，其中PISQ-12總分為48分，分值越高表明性功能越好；QOL總分為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好；入院時及術(shù)后隨訪期間采用PFDI-20、PFIQ-7調(diào)查問卷對2組盆底功能障礙評分、盆底功能影響評分進行評定，分值越低表明盆底功能障礙及影響越小[8]。

數(shù)據(jù)分析使用SPSS20.0，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標和療效比較

研究組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。研究組顯效19例、有效11例、無效2例，對照組顯效10例、有效13例、無效9例，研究組總有效率93.75%（30/32）高于對照組的71.88%（23/32），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組手術(shù)情況比較(x±s)

2.2 手術(shù)前后性功能、生活質(zhì)量與盆底功能變化

術(shù)前2組各評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后2組PISQ-12評分、QOL評分較術(shù)前增高，PFDI-20評分及PFIQ-7評分較術(shù)前降低，且研究組PISQ-12評分與QOL評分高于對照組，PFDI-20評分及PFIQ-7評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)前后PISQ-12評分與QOL評分變化比較(x±s，分)

3 討論

子宮脫垂為中老年女性常見疾患，盆底支持結(jié)構(gòu)主要為主韌帶復合體和宮頸韌帶，而支持結(jié)構(gòu)包括軟組織結(jié)構(gòu)、宮頸膀胱筋膜、陰道旁側(cè)直腸筋膜等[9-10]。因此子宮脫垂發(fā)病機制可能在于盆膈較薄弱，陰道及子宮穹隆下移，宮骶韌帶及主韌帶復合體缺失，進而導致子宮兩側(cè)結(jié)締組織受損。

治療方案中子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)創(chuàng)傷較大，曼氏手術(shù)導致韌帶復合體變短，削弱了盆底支持結(jié)構(gòu)支撐力，術(shù)后疾病復發(fā)率高達20%[11-12]。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)主要通過將宮骶韌帶縫合固定于骶棘韌帶，經(jīng)拉伸作用將子宮及陰道斷端提升至坐骨棘水平之上，以此恢復正常盆底結(jié)構(gòu)[13-14]。Antovska[15]報道聯(lián)合采用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)及子宮頸截除術(shù)治療子宮脫垂效果優(yōu)于經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)。而本研中，2種術(shù)式手術(shù)指標無明顯差異，但研究組臨床療效、盆底功能、性功能及生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合實施腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)及子宮頸截除術(shù)在改善患者盆底功能、性功能及生活質(zhì)量方面優(yōu)越性。腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)中，由于子宮骶韌帶中心部位處于最堅固懸吊點，因此對支持結(jié)構(gòu)組織予以重建可避免腸膨出，且適用于陰道后壁完整性較差患者[16-17]。同時，該術(shù)式操作過程中，首先對子宮動脈行暫時阻斷處理，可有效減少術(shù)中出血量。Hasegawa J等[18]報道，對骶韌帶行縮短處理后將補片縫合固定于宮頸前壁肌層，并從腹膜外將其牽出，可避免僅將薄弱骶韌帶作為加強支持組織，相當于為子宮增添1條韌帶，利于維持子宮正常位置，降低疾病復發(fā)風險。

子宮脫垂患者多伴有宮頸延長，而陰道中延長的宮頸仍可引起陰道異物感，聯(lián)合子宮頸截除術(shù)則可有效切除延長宮頸，對提高臨床療效、降低疾病復發(fā)率具有積極意義[19-21]。

綜上，腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合子宮頸截除術(shù)治療生育期子宮脫垂效果顯著，可有效改善患者性功能、盆底功能及生活質(zhì)量，提高治療效果。

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