輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄臨床觀察

覃欽友 許海燕

四川省遂寧市射洪縣中醫(yī)院泌尿外科，四川射洪 629200

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，多由外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等原因?qū)е?，患者以排尿困難、小便不通、尿痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。既往臨床治療尿道狹窄的常用方案包括尿道吻合、冷刀切開、電切等，患者術后尿瘺、尿失禁、尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高且易復發(fā)，需反復接受尿道擴張甚至再手術治療[2]。近年來，有學者將輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開術用于該病的治療，在降低復發(fā)率方面取得了滿意成效，但由于缺乏對照研究，未能明確該術式治療尿道狹窄的優(yōu)勢[3]。本方案就輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄的效果進行對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例男性，60例為2015年3月—2017年1月行輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開術患者（A組）。60例為2013年—2015年期間狹窄部位長度與A組接近接受冷刀內(nèi)切開術患者（B組）。排除合并輸尿管畸形[4]、尿道狹窄復發(fā)者、既往有尿道手術史者。

1.2 治療方案

兩組患者均進行尿道造影，術前準備方案相同。B組患者接受冷刀內(nèi)切開術治療[5]：行靜脈復合麻醉或腰麻，取截石位，尿道外口置入F24金屬探條，尿道內(nèi)口置入F22 Wolf冷刀鏡鞘，直視下送入狹窄部位，明確狹窄部位、狹窄性質(zhì)后，向尿道內(nèi)置入F3～F5輸尿管導管；若為前尿道狹窄，行6點位切開，反之則行12點位切開，擴大狹窄環(huán)，拔出引導管，行瘢痕修復，結束手術。A組接受輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開術[6]：麻醉、體位選擇及F24金屬探條置入操作同B組，尿道內(nèi)口置入F9.8 Wolf輸尿管鏡，直視下定位狹窄部位后置入F3～F5輸尿管導管，于導管引導下以400 μm鈥激光光纖實施狹窄處切開，切開點位同B組，治療參數(shù)：能量0.5～1.5 J，脈沖頻率5.0～20.0 Hz，功率2.5～30.0 W；術畢退鏡，行瘢痕修復，結束手術。

2 結果

A組手術時間長于B組，其術中出血量低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（x±s）

B組2例術中尿外滲，A組4例，B組3例術后尿失禁，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患者術后Qmax均較術前上升，A組術后Qmax（19.17±3.55） mL/s高于B組的（5.27±1.04）mL/s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

患者隨訪時間6～27個月，中位隨訪時間15個月。A組隨訪期間尿道擴張次數(shù)、復發(fā)率、再手術率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者隨訪結果比較（n/%）

3 討論

既往淋球菌性尿道炎是尿道狹窄的常見原因，近年來外傷性尿道狹窄的占比逐漸上升[8]。此次研究120例患者中，76 例（63. 33%）尿道狹窄病因為外傷。作為泌尿外科難治性疾病，尿道狹窄治療效果易受狹窄程度、狹窄段長度、瘢痕化深度等多種因素影響，復發(fā)率較高[9]。

作為尿道狹窄的傳統(tǒng)治療方法，尿道吻合術、尿道套入術等開放手術的成功率超過90%，但開放手術較大的創(chuàng)傷使得患者術后尿道短縮、尿瘺、感染、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生風險極高[10-11]。為解決這一問題，有學者提出冷刀內(nèi)切開思路，其創(chuàng)傷小、重復性佳的優(yōu)勢已得到廣泛認可，且與開放手術相比，患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險大幅降低，顯現(xiàn)出腔內(nèi)手術安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢，但患者術后復發(fā)率仍處于較高水平且需反復多次接受尿道擴張治療，生活質(zhì)量難以得到明顯改善[12]。此次研究B組患者接受冷刀內(nèi)切開術治療，其術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.86%、4.29%，印證了這一術式的安全性，但患者隨訪期間復發(fā)率高達32.86%且尿道擴張次數(shù)較高，因為腔內(nèi)治療需借助膀胱鏡，但膀胱鏡鏡體直徑較粗，無法在切割前通過狹窄環(huán)，加之冷刀切開后大量出血所致術野不清，均導致切割盲目性上升、瘢痕組織切割不充分，為術后狹窄復發(fā)埋下隱患[13]；而且，冷刀內(nèi)切開無法均勻修復瘢痕，也是導致瘢痕過度增生、狹窄再形成的重要原因[14]。為解決冷刀內(nèi)切開的弊端，有學者提出電切方案，雖然電切技術能夠完全清除瘢痕組織，但器械高溫所致周圍組織損傷又可導致瘢痕形成，治療效果仍不夠理想[15]。

鈥激光是近年來新興的一項治療技術，已在腎結石、輸尿管結石的腔內(nèi)碎石治療中得到了廣泛應用，其汽化、切割、瞬時高能量的特點，也符合尿道狹窄的治療需求[16]。此次研究將鈥激光與輸尿管鏡結合，共同用于尿道狹窄的治療，結果表明，除手術時間略長外，A組患者手術情況、恢復情況及隨訪情況均優(yōu)于B組，說明輸尿管鏡下鈥激光狹窄切開術具有安全性高、療效確切、符合微創(chuàng)原則等多種優(yōu)勢。與膀胱鏡相比，輸尿管鏡較細的內(nèi)徑使其能夠達到狹窄遠端，為尿道全貌的觀察、真假性尿道關系的判斷奠定堅實基礎，有助于提高瘢痕組織的切割精確性[17]；作為一種非選擇性組織吸收的高能量脈沖激光，鈥激光可于0.25 ms內(nèi)產(chǎn)生功率達到10 kW的高能量，具備極強的切割與止血功能，同時，鈥激光的穿透深度不足0.5 mm且能量可被水大量吸收，故能夠在保證術野清晰的基礎上避免周圍組織熱損傷，確保治療安全性[18]。由于該術式開展較晚且操作難度較高，患者手術時間稍長，可以總結治療體會，進一步縮短輸尿管鏡下鈥激光狹窄切開術的學習曲線。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄具有微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)勢，在改善患者排尿癥狀、降低術后復發(fā)率方面發(fā)揮了重要作用，但患者手術時間較長，仍存在改進空間。

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