低位惡性梗阻性黃疸術前減黃指征及方式探討

何英凱 林鵲飛

四川省威遠縣人民醫(yī)院普外科，四川威遠 642450

低位惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胰頭癌、膽總管末端癌或壺腹癌所致膽汁排出受阻而引發(fā)的黃疸，胰十二指腸切除術（Pancreatoduodenectomy，PD）是其經典治療術式[1]。目前臨床關于PD術前是否需行減黃治療尚存在爭議，有學者認為，減黃可改善機體狀態(tài)與免疫功能，對于增強組織愈合能力、降低吻合口瘺發(fā)生風險有著積極作用[2]；但也有學者指出，減黃可能引發(fā)腹腔粘連、腫瘤細胞脫落，大幅增加手術難度[3]。為此，設計此對比分析，總結減黃術指征與術式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年8月至2017年10月107例低位MOJ患者的臨床資料，患者中41例接受術前減黃處理（減黃組），未減黃患者66例（未減黃組）。

減黃組31例行內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合內鏡下逆行鼻膽管引流術（ENBD），10例行ERCP＋小切口十二指腸乳頭括約肌切開（EST）＋塑料支架（PS）治療，PS直徑為7 ～9 Fr。所有患者減黃手術均由同一團隊完成，患者減黃時間2～24 d，平均（10.18±2.35）d，減黃期間均給予抗炎、保肝等綜合治療。

兩組患者均予標準PD術式治療，均未保留幽門，所有患者PD手術亦由同一團隊完成。

1.2 觀察指標

比較減黃術前、PD術前實驗室指標變化，并與未減黃組PD術前實驗室指標進行對比，比較兩組患者住院情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、黃疸持續(xù)時間、性別、腫瘤類型等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（n/%）

2.2 實驗室指標變化

減黃組減黃術前、未減黃組各項實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），減黃組PD術前TBIL、ALT、AST、GGT、AKP、PT較減黃術前下降，其ALB上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

31例行ERCP聯(lián)合ENBD治療者中，1例減黃術后發(fā)生高淀粉酶血癥，1例發(fā)生ENBD脫落，發(fā)生率為6.45%；10例行ERCP＋EST＋PS治療者中，1例減黃術后發(fā)生膽管炎，1例發(fā)生輕型胰腺炎，發(fā)生率為20.00%；減黃組減黃術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%。

PD術后并發(fā)癥包括吻合口出血、感染、胰瘺、膽瘺、腎衰，同時發(fā)生≥1種并發(fā)癥患者計1例。減黃組PD術后共有14例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為34.15%（14/41），低于未減黃組的56.06%（37/66），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將減黃術后并發(fā)癥計入后，減黃組術后并發(fā)癥發(fā)生率為43.90%（18/41），與未減黃組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者住院情況

減黃組再手術率、死亡率分別為7.32%（3/41）、4.88%（2/41），與未減黃組的9.09%（6/66）、4.55%（3/66）、比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者住院總住院費用（12.12±1.67）萬元VS（10.96±1.55）萬元，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；減黃組PD術后住院時間（18.06±4.15）d低于未減黃組（25.79±6.83）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

3 討論

低位MOJ病理基礎為腫瘤侵襲或壓迫肝外膽道所致膽道系統(tǒng)代償性擴張、膽汁排出受阻，這一過程呈漸進性發(fā)展，故患者除消瘦、腹水等癥狀外，往往伴有高膽紅素血癥、高膽鹽血癥、膽道高壓癥，且可繼發(fā)肝腎功能障礙、胃腸黏膜功能障礙、凝血機制障礙與免疫功能障礙，故患者對手術的耐受度較低[4-5]。且PD手術范圍較大、風險較高，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均處于較高水平[6]。

有學者認為，PD術前行減黃治療能夠改善患者生理狀態(tài)，為手術耐受度與安全性的提高奠定一定基礎[7]。本研究實驗指標也說明減黃在改善腸道菌群移位、內毒素血癥、肝腎功能損害、胃腸黏膜功能障礙、凝血功能異常等環(huán)節(jié)發(fā)揮了理想作用，機體整體狀況的改善對于保證PD安全性也有著重要意義[7-8]。因此，減黃組PD術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.15%，低于未減黃組的56.06%。但是，減黃組減黃術后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率升至43.90%，此時兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學意義，說明減黃處理雖然能夠降低低位MOJ患者PD術后并發(fā)癥發(fā)生風險，但減黃治療本身的安全性仍值得商榷。

減黃治療并未縮短患者總住院時間，有學者發(fā)現(xiàn)，減黃治療采取外引流方案時，大量膽汁流失所致水電解質紊亂、酸堿失衡可能加重患者原發(fā)病[9]；而內引流支架的植入也可導致腫瘤細胞脫落甚至異位種植，造成患者再手術率甚至死亡率上升[10]。關于支架植入對患者遠期預后的影響，有待進一步觀察。

目前臨床關于PD術前減黃指征尚無確切標準，本研究結果顯示，減黃對患者預后質量的改善不甚明顯，故我們認為，對于多數(shù)低位MOJ患者，術前減黃并非必要。但對于術前TBIL超過256 μmol/L即嚴重黃疸患者應及時開展減黃治療以改善患者肝功能與一般狀態(tài)[11-12]，是確保PD順利開展的重要前提。若患者TBIL未達到256 μmol/L，但存在年齡較大、全身情況差、梗阻時間長等影響PD治療效果的危險因素[13-15]，亦可早期減黃。此外，減黃時間也是需要注意的環(huán)節(jié)，本研究減黃組患者平均減黃時間約為10 d，略低于國外學者提出的2周標準[16]，主要考慮到減黃時間過長所致PD手術時機延誤，可能因腫瘤迅速進展導致無法行根治性切除。但也有研究發(fā)現(xiàn)，嚴重黃疸患者在減黃4～6周后受損的肝功能才可完全恢復[17]。

行ERCP聯(lián)合ENBD治療的患者，其術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于行ERCP＋EST＋PS治療的20.00%，考慮與內支架本身存在一定失敗率及移位、堵塞風險有關[18]，故術式選擇優(yōu)先考慮行ENBD。但對于預估減黃時間較長的患者而言，也可考慮實施內引流，以避免長期外引流所致體液流失、血流動力學紊亂。

綜上所述，減黃在降低PD術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短PD術后恢復時間方面有著一定作用，對于癥狀嚴重或合并高齡、全身情況差等危險因素的患者，可考慮行減黃處理，減黃處理時應注重減黃時間的評估，并根據(jù)預估減黃時間選擇合適的處理方式。

[1] KHASHAB M A, VALESHABAD A K, AFGHANI E, et al.A comparative evaluation of EUS-guided biliary drainage and percutaneous drainage in patients with distal malignant biliary obstruction and failed ERCP[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(2): 557-565.

[2] XU C, HUANG X E, WANG S X, et al. Comparison of infection between internal-external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(6):2543-2546.

[3] 全志偉, 王健東, 王忠裕,等. 惡性梗阻性黃疸術前減黃的利弊及合理選擇[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(10):776-783.

[4] TOL J, VAN HOOFT J E, TIMMER R, et al. Metal or plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer[J]. Gut, 2016, 65(12): 1981-1987.

[5] MOOLE H, BECHTOLD M, PULI S R. Eff i cacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a metaanalysis and systematic review[J]. World J Surg Oncol, 2016,14(1): 182.

[6] CHANDRASHEKHARA S H, GAMANAGATTI S, SINGH A, et al. Current status of percutaneous transhepatic biliary drainage in palliation of malignant obstructive jaundice: A review[J]. Indian J Palliat Care, 2016, 22(4): 378.

[7] DUAN F, CUI L, BAI Y, et al. Comparison of efficacy and complications of endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Imaging, 2017, 17(1): 27.

[8] 田伏洲, 石力, 湯禮軍,等. 對惡性梗阻性黃疸術前減黃指標的再認識(附28例臨床分析)[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2010,13(1):1-4.

[9] CHOW DH U RY A H, CA M A R A M, M A RTI N EZPOMARES L, et al. Immune dysfunction in patients with obstructive jaundice before and after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Clin Sci, 2016, 130(17): 1535-1544.

[10] SPORTES A, CAMUS M, GREGET M, et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2017, 10(6): 483-493.

[11] SHAO J H, FANG H X, LI G W, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage and stenting for malignant obstructive jaundice:A report of two cases[J]. Exp Ther Med, 2015, 10(4): 1503-1506.

[12] 王志剛, 楊永生. 惡性膽道梗阻術前減黃的利弊與抉擇[J]. 肝膽外科雜志, 2017, 25(2): 86-88.

[13] SHAIB Y, RAHAL M A, RAMMAL M O, et al. Preoperative biliary drainage for malignant biliary obstruction: results from a national database[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(11):637-642.

[14] KUNDA R, PéREZ-MIRANDA M, WILL U, et al. EUS-guided choledochoduodenostomy for malignant distal biliary obstruction using a lumen-apposing fully covered metal stent after failed ERCP[J]. Surg Endosc, 2016, 30(11): 5002-5008.

[15] 蘭忠民, 湯小龍, 張建偉, 等. 中度黃疸患者行術前減黃的前瞻性非隨機對照研究[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2015, 95(2): 93-95.

[16] MORRIS S, GURUSAMY K S, SHERINGHAM J, et al. Costeffectiveness of preoperative biliary drainage for obstructive jaundice in pancreatic and periampullary cancer[J]. J Surg Res,2015, 193(1): 202-209.

[17] POINCLOUX L, ROUQUETTE O, BUC E, et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP:cumulative experience of 101 procedures at a single center[J].Endoscopy, 2015, 47(09): 794-801.

[18] TANG K, SUI L L, XU G, et al. Effects of Different Palliative Jaundice Reducing Methods on Immunologic Functions in Patients with Advanced Malignant Obstructive Jaundice[J].Anticancer Res, 2017, 37(8): 4665-4670.