外傷性與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素比較

陳達(dá)健 陳鴻尤

海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南三亞 572000

腦血管痙攣（CVS）是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）或動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，患者常繼發(fā)腦缺血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水，殘疾率與死亡率均較高[2]。全面了解TSAH、ASAH所致CVS的病因及診斷治療，一直是臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)方向。既往臨床關(guān)于TSAH或ASAH與CVS的關(guān)聯(lián)性均有報(bào)道，但關(guān)于兩種不同病因蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)CVS影響的對(duì)比研究較為缺乏[3-4]。本研究就TSAH與ASAH的臨床特點(diǎn)及其并發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

回顧2012年5月至2017年5月救治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中臨床資料完整者，68例TSAH患者[5]及95例ASAH患者[5]入選，患者發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h，排除合并顱內(nèi)腫瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者以及合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙者。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：1）突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓加重，病情惡化；2）出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，失明、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；3）影像學(xué)檢查提示CVS。在排除再出血、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂等因素后，符合1條及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)即可明確CVS診斷。

計(jì)算兩組患者CVS發(fā)生率，計(jì)算TSAH組、ASAH組不同一般臨床資料患者CVS發(fā)生情況，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將單因素分析有差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，總結(jié)TSAH患者、ASAH患者發(fā)生CVS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

TSAH組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及發(fā)熱患者比例高于ASAH組，其舒張壓低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 CVS發(fā)生率

TSAH組CVS發(fā)生率為35.29%（24/68），ASAH組CVS發(fā)生率為29.47%（28/95），兩組CVS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 單因素分析

TSAH組，合并高血壓者以及Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，CVS發(fā)生率更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。ASAH組，吸煙者、Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者以及Hunt-hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者、發(fā)生二次出血者，CVS發(fā)生率更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 影響TSAH患者發(fā)生CVS的單因素分析（n=68，n/%）

表3 影響ASAH患者發(fā)生CVS的單因素分析（n=95，n/%）

2.4 多因素分析

Logistics多因素回歸分析，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)是影響TSAH患者發(fā)生CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Hunt-He分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)以及二次出血是影響ASAH患者發(fā)生CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 影響TSAH患者發(fā)生CVS的多因素回歸分析結(jié)果

表5 影響ASAH患者發(fā)生CVS的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

調(diào)查顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的15%以上，該病本身即有著較高的致殘、致死率，而CVS的發(fā)生可進(jìn)一步導(dǎo)致患者殘疾率、死亡率上升[8-9]。按照發(fā)生時(shí)間，CVS可分為急性、遲發(fā)性兩種類型，前者多于出血后立即發(fā)生，由血液進(jìn)入腦脊液所致機(jī)械刺激引發(fā)，多較局限且20～30 min即可消退[10]。而遲發(fā)性CVS常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3 d，部分患者2周后可恢復(fù)正常，但發(fā)作期間腦血流所受明顯影響可導(dǎo)致腦灌注不良，甚至引發(fā)嚴(yán)重腦組織缺血、遲發(fā)性腦損害，臨床危害較為嚴(yán)重[11]。本研究討論遲發(fā)性CVS的防治。

此次研究?jī)煞N病因蛛網(wǎng)膜下腔出血的CVS發(fā)生率分別為35.29%、29.47%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明不同病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血均有著較高的引發(fā)CVS風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論病因如何，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，腦血管交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性往往大幅上升并參與血管的收縮環(huán)節(jié)，引發(fā)CVS發(fā)生[12]。此外，亦有學(xué)者指出，作為占位性因素，出血對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的影響可對(duì)蛛網(wǎng)膜小梁產(chǎn)生機(jī)械性牽拉，進(jìn)而引發(fā)全身生物化學(xué)因素變化并促使血管收縮，也是CVS發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)[13]。

兩種病因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點(diǎn)也存在明顯差異，主要體現(xiàn)在TSAH患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱比例的升高，以及ASAH患者舒張壓的升高，其原因可能與TSAH患者暴露因素更多有關(guān)，而ASAH患者舒張壓的升高，可能與動(dòng)脈瘤形成、發(fā)展對(duì)血壓的影響有關(guān)[14]。

不同病因蛛網(wǎng)膜下腔出血所致CVS的危險(xiǎn)因素也存在一定差異，但兩組患者CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均受Fisher分級(jí)影響明顯，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)意味著患者蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大，此時(shí)紅細(xì)胞大量破壞、氧合血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，造成血管損傷，同時(shí)5-羥色胺、兒茶酚胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等多種血管活性物質(zhì)一方面可加劇血管壁炎癥與免疫反應(yīng)，另一方面也可直接發(fā)揮縮血管作用[15-16]。此外，隨著血管損傷的進(jìn)展，血管平滑肌細(xì)胞膜通透性逐漸改變、平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度逐漸上升，也是引發(fā)血管痙攣的重要原因[17]。而ASAH患者CVS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還受Hunt-Hess分級(jí)、二次出血影響，Hunt-Hess分級(jí)高意味著患者神經(jīng)定位癥狀明顯并伴有不同程度的意識(shí)障礙，即病情較重、預(yù)后更差；而二次出血的發(fā)生，常導(dǎo)致腦血管應(yīng)激加劇、各類收縮血管的刺激因素增強(qiáng)，往往導(dǎo)致CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度進(jìn)一步升高[18]。

[1] INAGAWA T, YAHARA K, OHBAYASHI N. Risk factors associated with cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Neurol Med Chir, 2014, 54(6):465-473.

[2] LECLERC J L, BLACKBURN S, NEAL D, et al. Haptoglobin phenotype predicts the development of focal and global cerebral vasospasm and may influence outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Proc Natl Acad Sci, 2015, 112(4):1155-1160.

[3] 陳黛琪, 張銘. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 2015, 22(4): 243-245.

[4] KSHETTRY V R, ROSENBAUM B P, SEICEAN A, et al. Incidence and risk factors associated with in-hospital venous thromboembolism after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(2): 282-286.

[5] OTITE F, MINK S, TAN C O, et al. Impaired cerebral autoregulation is associated with vasospasm and delayed cerebral ischemia in subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2014,45(3): 677-682.

[6] WILSON C D, SAFAVI-ABBASI S, SUN H, et al. Meta-analysis and systematic review of risk factors for shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg, 2017,126(2): 586-595.

[7] CHEN T, XU G, TAN D, et al. Effects of platelet infusion,anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(5): 795-799.

[8] JABBARLI R, REINHARD M, SHAH M, et al. Early vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage predicts the occurrence and severity of symptomatic vasospasm and delayed cerebral ischemia[J]. Cerebrovasc Dis, 2016, 41(5-6):265-272.

[9] JABBARLI R, REINHARD M, ROELZ R, et al. Early identif i cation of individuals at high risk for cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: the BEHAVIOR score[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2015, 35(10): 1587-1592.

[10] 路驚宇, 王小健. 外傷性與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的對(duì)比分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 15(5):420-423.

[11] VAN DER BILT I A, HASAN D, VAN DEN BRINK R B, et al.Time course and risk factors for myocardial dysfunction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery, 2015,76(6): 700-706.

[12] PLATZ J, GüRESIR E, WAGNER M, et al. Increased risk of delayed cerebral ischemia in subarachnoid hemorrhage patients with additional intracerebral hematoma[J]. J Neurosurg, 2017,126(2): 504-510.

[13] MALINOVA V, SCHATLO B, VOIT M, et al. Identification of specif i c age groups with a high risk for developing cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg Rev, 2016, 39(3): 429-436.

[14] 劉春霖, 李衛(wèi), 曾山. 顱內(nèi)壓控制下持續(xù)腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 3(4):279-281.

[15] KUMAR A B, SHI Y, SHOTWELL M S, et al. Hypernatremia is a significant risk factor for acute kidney injury after subarachnoid hemorrhage: a retrospective analysis[J]. Neurocrit Care, 2015, 22(2): 184-191.

[16] SCHMIDT J M, CRIMMINS M, LANTIGUA H, et al.Prolonged elevated heart rate is a risk factor for adverse cardiac events and poor outcome after subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care, 2014, 20(3): 390-398.

[17] 劉佰運(yùn), 王忠誠(chéng). 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)理研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1995(4):226-228.

[18] KONCZALLA J, KASHEFIOLASL S, BRAWANSKI N, et al. Cerebral vasospasm and delayed cerebral infarctions in 225 patients with non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage:the underestimated risk of Fisher 3 blood distribution[J]. J Neurointerv Surg, 2016, 8(12): 1247-1252.