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    經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

    2018-06-28 09:13:48謝建毅石道敏徐衛(wèi)星劉杰
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:傷椎終板椎體

    謝建毅 石道敏 徐衛(wèi)星 劉杰

    我國(guó)已步入老齡化社會(huì),骨質(zhì)疏松癥高發(fā),其最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨折,其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)占骨折總數(shù)的45%,是目前脊柱外科的常見(jiàn)病[1-2]。以往對(duì)OVCF患者采用保守治療,即絕對(duì)臥床休息,予以活血化瘀、消炎止痛等藥物對(duì)癥治療,常易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡。隨著微創(chuàng)理念的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)應(yīng)運(yùn)而生,其具有損傷小、出血少、時(shí)間短、疼痛緩解明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-6],已成為治療OVCF的首選治療方案,臨床上廣泛使用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生率可達(dá)8%~52%[2,7-8],因此,臨床醫(yī)師們開(kāi)始對(duì)非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索,希望降低非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率,提高療效。當(dāng)前對(duì)于非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究仍處于探索階段。本研究擬探討PKP治療OVCF后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期為臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2016年12月在建德中醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院行單側(cè)PKP治療的單節(jié)段OVCF患者162例,其中建德中醫(yī)院73例,浙江省立同德醫(yī)院89例。隨訪時(shí)間3~36個(gè)月,根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生非傷椎再發(fā)骨折,分成骨折組54例和非骨折組108例。骨折組54例中,發(fā)生相鄰椎體骨折36例,發(fā)生遠(yuǎn)端椎體骨折18例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為單節(jié)段胸腰椎新鮮壓縮性骨折(X線片提示椎體壓縮性改變,MRI提示椎體骨髓水腫);(2)病程在2周以內(nèi),行單側(cè)PKP治療;(3)術(shù)前、術(shù)后隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸腰椎骨折伴有椎管內(nèi)占位或壓迫神經(jīng)癥狀者;(2)隨訪期間行其他脊椎手術(shù)者(如脊髓內(nèi)固定物植入術(shù));(3)伴有各種良、惡性腫瘤患者;(4)L5椎體骨折患者。

    1.2 再發(fā)骨折診斷依據(jù) 隨訪期間患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛不適,或伴有活動(dòng)受限,X線片提示椎體壓縮性改變,MRI提示椎體骨髓水腫。

    1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、隨訪時(shí)間、腰椎骨密度值、骨水泥量、骨水泥滲出情況、骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板、手術(shù)前后椎體壓縮率和后凸角等。根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片,進(jìn)行骨水泥滲出、骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板評(píng)定。由1位骨科醫(yī)師和1位放射科醫(yī)師同時(shí)閱片。當(dāng)2位醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí),交由第3位副高級(jí)以上醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 骨折組與非骨折組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析 兩組患者骨密度、骨水泥滲出所占比例和骨水泥同時(shí)接觸上下終板所占比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、骨水泥量、隨訪時(shí)間、手術(shù)前后椎體壓縮率及后凸角方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 骨折組與非骨折組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析

    2.2 多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示骨密度、骨水泥滲出、骨水泥同時(shí)接觸上下終板是PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素(OR=3.96、4.73和4.58,均 P<0.05),見(jiàn)表 2。

    表2 多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素

    2.3 相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)再發(fā)骨折節(jié)段的不同將骨折組分為相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組,兩組性別、年齡、骨密度、身高、體質(zhì)量、BMI、骨水泥量、隨訪時(shí)間、手術(shù)前后椎體壓縮率、后凸角方面、骨水泥滲出所占比例和骨水泥同時(shí)接觸上下終板所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。

    3 討論

    隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì),骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐年升高,其中OVCF發(fā)病率最高,據(jù)于凌佳等[9]報(bào)道可達(dá)45%。OVCF患者通常體質(zhì)虛弱且兼有其他內(nèi)科疾病,因此保守治療常易加重基礎(chǔ)疾病,引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)PKP治療因其效果顯著,優(yōu)勢(shì)明顯,已在臨床上廣泛應(yīng)用,備受患者和臨床醫(yī)師的青睞。但PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的情況日益增多,嚴(yán)重影響其療效。筆者也對(duì)近年來(lái)建德中醫(yī)院及浙江省立同德醫(yī)院PKP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究,探索PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本次研究共納入162例PKP術(shù)后患者,其中非傷椎再發(fā)骨折患者54例(包括相鄰椎體骨折36例,遠(yuǎn)端椎體骨折18例)。通過(guò)多因素logistic回歸分析,最終得出骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥同時(shí)接觸上下終板是非傷椎再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨密度是影響術(shù)后再發(fā)骨折的首要危險(xiǎn)因素。Ma等[10]研究表明OVCF患者采取保守治療,在1年內(nèi)有20%的患者出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折,與PKP術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率相似,故提出PKP術(shù)后再發(fā)骨折只是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程[11-12],骨質(zhì)疏松才是術(shù)后引起非傷椎骨折的危險(xiǎn)因素。Kim等[13]通過(guò)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行骨密度測(cè)定發(fā)現(xiàn):骨折組患者平均BMD為-3.52,而未骨折組患者平均BMD為-2.91,也認(rèn)為骨質(zhì)疏松是術(shù)后非傷椎再骨折的危險(xiǎn)因素。本研究也驗(yàn)證了這一結(jié)論,多因素logistic回歸分析顯示骨密度是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防再發(fā)骨折的重要方法。

    表3 相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析

    骨水泥滲漏也是術(shù)后再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素。本次研究共發(fā)生骨水泥滲漏25例,其中骨折組15例,非骨折組10例。多因素logistic回歸分析顯示骨水泥滲漏是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kim等[13]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲到椎間盤可引起椎間盤壓力增大、功能減退,從而引起應(yīng)力失衡,導(dǎo)致鄰近椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)升高。Sun等[14]根據(jù)滲漏部位分析得出:椎間盤滲漏發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)為44%,其他部位滲漏發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)為29%,而沒(méi)有發(fā)生滲漏再骨折風(fēng)險(xiǎn)僅為7%,這表明骨水泥滲漏至椎間盤與相鄰椎體骨折的發(fā)生率具有一定相關(guān)性。也有學(xué)者提出了反對(duì)意見(jiàn),如Klazen等[15]通過(guò)多因素logistic回歸分析得出兩者并無(wú)相關(guān)性的結(jié)論。但是盡管如此,骨水泥滲漏作為一種并發(fā)癥,可導(dǎo)致脊髓壓迫、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,故在臨床治療過(guò)程中,應(yīng)避免此類情況發(fā)生。

    本研究中骨水泥同時(shí)接觸上下終板82例,其中骨折組38例,非骨折組44例,多因素logistic回歸分析顯示骨水泥同時(shí)接觸上下終板是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)骨水泥分布的研究目前相對(duì)較少,田偉等[16]通過(guò)對(duì)86例PKP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析,提出術(shù)中應(yīng)盡量使骨水泥均勻分布并同時(shí)接觸上下終板,這樣可加強(qiáng)傷椎的剛度和強(qiáng)度,降低傷椎的再骨折發(fā)生率,但會(huì)增加對(duì)相鄰椎體的應(yīng)力。對(duì)于該項(xiàng)影響機(jī)制,Liang等[17]認(rèn)為與骨水泥滲漏類似,骨水泥在終板水平分布,改變椎體局部的應(yīng)力,同時(shí)隨著骨水泥的彌散,局部骨小梁的結(jié)構(gòu)受損,阻礙應(yīng)力傳導(dǎo),導(dǎo)致相鄰椎間盤與椎體應(yīng)力的集中,發(fā)生相鄰椎體再骨折現(xiàn)象。

    本研究也對(duì)再發(fā)骨折發(fā)生節(jié)段進(jìn)行了初步研究,發(fā)現(xiàn)目前研究的相關(guān)因素對(duì)于非傷椎骨折發(fā)生節(jié)段不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者也查閱相關(guān)文獻(xiàn),有學(xué)者提出對(duì)于再發(fā)骨折節(jié)段的影響因素僅有手術(shù)方式:Michael等[18]通過(guò)一項(xiàng)Meta分析得出PKP、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)術(shù)后再骨折的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是對(duì)再發(fā)骨折節(jié)段兩者明顯有差異,PKP術(shù)后相鄰椎體骨折占骨折的74.8%,而PVP則只有48.2%。Van-Meirhaeghe等[19]在Michael的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究單雙側(cè)手術(shù)方式是否有影響,結(jié)論提示無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)均能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度與剛度,對(duì)再發(fā)骨折節(jié)段兩者無(wú)差異。本研究中手術(shù)方式均采用單側(cè)PKP,其中相鄰椎體骨折36例高于遠(yuǎn)端椎體骨折組18例,也符合上述臨床研究結(jié)論。

    由于目前對(duì)相關(guān)因素研究仍處于探索當(dāng)中,故本次研究提出的相關(guān)指標(biāo)不全面,比如最新研究表明全身營(yíng)養(yǎng)狀況亦對(duì)其有明顯影響[20],另外本研究樣本量較少,仍需進(jìn)行大樣本量統(tǒng)計(jì)分析,因此,以上結(jié)論僅供臨床醫(yī)師參考。

    綜上所述,骨密度、骨水泥滲出、骨水泥同時(shí)接觸上下終板是引起術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PKP術(shù)中應(yīng)盡量減少骨水泥滲漏情況以及避免骨水泥接觸上下終板,術(shù)后應(yīng)積極予以長(zhǎng)期、規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療,預(yù)防非傷椎再發(fā)骨折。

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