舒芬太尼和芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期血小板活化和聚集的影響

俞南南 李竑斌 付海青 董金良 周吉航

血小板活化包括黏附、聚集和釋放等過程，在正常血循環(huán)中血小板處于無活性狀態(tài)，當血管內(nèi)皮損傷等凝血因素啟動后，血小板被激活。外傷、手術(shù)等損傷因素可促進血小板活化，增加心血管不良事件發(fā)生率。舒芬太尼和芬太尼是臨床手術(shù)中常用的麻醉誘導和維持藥物，能有效抑制麻醉中機體的應激反應[1]，但其對患者圍術(shù)期的血小板活化和聚集的影響作用尚不明確。筆者對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分別使用舒芬太尼和芬太尼，觀察兩者對血小板活化聚集的影響差異，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期抗血小板活化治療提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年10月在我院進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者32例，男18例，女14例，年齡38～51（42.10±8.22）歲。術(shù)前2周未服用影響血小板功能的藥物，無心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病或腫瘤等慢性消耗性疾病。患者采用整群隨機分組法分為舒芬太尼組14例和芬太尼組18例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異，詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者年齡、性別、體重的比較

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑 丙泊酚為西安力邦制藥有限公司（批號：21712082、規(guī)格：20ml：0.2g），咪達唑侖為江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司（批號：20170410、規(guī)格：5ml：5mg），舒芬太尼為宜昌人福藥業(yè)有限責任公司（批號：1170517、規(guī)格：1ml：50μg），芬太尼為宜昌人福藥業(yè)有限責任公司（批號：1170613、規(guī)格：2ml：0.1mg），PAC-1-FITC、CD62-PE、CD63-FITC、CD41-PE 均購自美國 BD公司，流式細胞儀為美國BD FACSCalibur。

1.2.2 樣本采集 所有患者均不術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等指標。舒芬太尼組麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.4ng/ml，麻醉維持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.2ng/ml。芬太尼組采用靜脈注射咪達唑侖 0.05mg/kg、丙泊酚 3μg/ml、芬太尼 4ng/ml，麻醉維持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼2ng/ml。所有患者手術(shù)時間均未超過2h，術(shù)中失血量均未超過400ml。所有患者在術(shù)前 24h（T0）、術(shù)后 24h（T1）、術(shù)后 48h（T2）、術(shù)后72h（T3）抽取 1∶9 枸櫞酸鈉抗凝血 2ml送檢。

1.2.3 血小板活化檢測 枸櫞酸鈉抗凝血低速離心分離得到富含血小板血漿，1%多聚甲醛固定10min，分至兩管，一管采用PAC-1-FITC和CD62-PE各5μl標記，另一管采用CD63-FITC 5μl標記，20min后加PBS緩沖液1ml上機檢測PAC-1、CD62P、CD63三個指標的陽性率。1.2.4 血小板-白細胞聚合率檢測 枸櫞酸鈉抗凝血低速離心并吸取中段白細胞層，溶血劑溶去殘存的紅細胞，用血小板特異標記CD41 5μl標記，以前向角-側(cè)向角設(shè)門區(qū)分淋巴（LY）、單核（MO）和中性粒細胞（NE），上機檢測LY、MO、NE中與PLT發(fā)生聚合的百分率（LY-PLT、MO-PLT、NE-PLT），即各細胞群中 CD41 陽性率（PLT表達CD41，表達CD4的LY、MO、NE上即表示與PLT發(fā)生了聚合）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；各檢測指標不同時點比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點血小板活化的比較 舒芬太尼組在T2、T3時點的PAC-1和CD63陽性率低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），舒芬太尼組在T1、T2、T3時點的CD62P陽性率低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 兩組患者各時點血小板活化的比較（%）

2.2 兩組患者各時點血小板-白細胞聚合率檢測 舒芬太尼組在T3時點的LY-PLT和NE-PLT均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），舒芬太尼組在T1、T2、T3時點的MO-PLT均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表3。

3 討論

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，因此本研究中使用的兩藥濃度控制在10倍作用。PAC-1是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，也是血小板表面較豐富的糖蛋白，在血栓的形成中起到重要作用，CD62P是血小板活化的重要分子標志，能促進白細胞與血小板的黏附及在血栓部位聚集，在啟動和擴大血栓形成中具有重要意義[2-3]，CD63為血小板溶酶體完整膜糖蛋白，在靜止血小板中少量表達，而在活化血小板表達可大量表達[4-5]。本研究顯示，舒芬太尼組相對于芬太尼組的PAC-1和CD63在術(shù)后48h出現(xiàn)明顯抑制，而CD62P在術(shù)后24h即出現(xiàn)，這可能和P選擇素（CD62P）活化啟動較早有關(guān)：血小板受到刺激時，P選擇素迅速大量地在血小板膜表面表達，通過N端的凝集素樣結(jié)構(gòu)域作用，介導活化的內(nèi)皮細胞與單核細胞、中性粒細胞等的粘附功能，不僅促進纖維蛋白沉積，還參與炎癥反應和血栓的形成。而舒芬太尼對血小板表面活化標志物的作用在P選擇素中就很早體現(xiàn)出來。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷可激活血小板，促進血小板聚集，而舒芬太尼可對患者圍術(shù)期的血小板活化有著明顯的抑制作用。

表3 兩組患者各時點血小板-白細胞聚合率檢測（%）

在動脈粥樣斑塊及血栓形成過程中，不僅存在血小板-血小板間的同源聚合，更有血小板和白細胞之間的異源聚合，這種聚合在血栓形成中具有更重要的病理和生理意義[6-7]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要防止這種血栓的形成。目前的研究認為，白細胞-血小板聚合的出現(xiàn)包括P-選擇素和P-選擇素配基-1結(jié)合、CD40-CD40L結(jié)合和離子依賴3種方式，并以前2種為主[8]。這種聚合物在血管中可以循環(huán)和管壁黏附的形式存在，管壁形式黏附的聚合物中的活化血小板促進了白細胞與血管細胞黏附分子-1的結(jié)合，并增加了白細胞與粥樣硬化內(nèi)膜內(nèi)皮細胞之間的黏附性。本研究顯示，舒芬太尼組的3種白細胞-血小板聚合物相對于芬太尼組均有著不同程度的抑制作用，但其作用時間略有差異。兩組的LY-PLT和NE-PLT差異只在術(shù)后72h才體現(xiàn)出來，但MO-PLT在術(shù)后24h即明顯體現(xiàn)，這可能是因為活化血小板與單核細胞結(jié)合比淋巴和中性粒細胞結(jié)合較早[9]。但由于微血管梗阻的發(fā)生受很多因素影響，血小板活化只是其中一項因素，舒芬太尼較芬太尼是否能降低微血管梗阻，尚需要進一步研究。

綜上所述，腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷可激活血小板，促進血小板聚集，舒芬太尼對患者圍術(shù)期的血小板活化有著明顯的抑制作用。

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