2015—2017年淳安縣早中孕期母血清產(chǎn)前篩查結(jié)果分析

嚴(yán)紫霞 陳益明 張聞 梅瑾

早、中孕產(chǎn)前篩查是指分別在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷[1-2]。為評估杭州市淳安縣早、中孕期婦女血清學(xué)產(chǎn)前篩查唐氏綜合征（Down’s syndrome，DS）、愛德華茲綜合征（Edwards syndrome，ES）和開放性神經(jīng)管畸形（open neural tube defects，ONTD）胎兒的篩查效果，本研究分析了13 067例早、中孕期婦女血清學(xué)產(chǎn)前篩查結(jié)果、染色體核型及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月淳安縣8家產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)自愿接受產(chǎn)前篩查的早、中孕期婦女13 067例。采血前確認(rèn)孕婦姓名、出生日期、孕齡、體重、末次月經(jīng)、B超頂臂徑或雙頂徑資料、是否吸煙、雙胎或多胎、胰島素依賴型糖尿病、異常妊娠史、家族史、聯(lián)系電話等信息。孕婦篩查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器 妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）試劑（批號(hào)：649875），游離人絨毛膜促性腺激素β亞基（Free β-hCG）單一試劑盒（批號(hào)：648233），甲胎蛋白（AFP）/Free β-hCG 雙標(biāo)記試劑盒（批號(hào)：644147），1235 Auto DELFIA自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析均來自美國PerkinElmer（Wallac）公司。

1.2.2 篩查指標(biāo)和方案 在淳安縣8家產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)抽取孕婦空腹靜脈血2～3ml，30min后分離血清標(biāo)本并保存于2～8℃冰箱，1周內(nèi)送至杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前篩查中心進(jìn)行檢測。3種篩查指標(biāo)和方案：（1）早孕期檢測母血清PAPP-A和Free β-hCG水平；（2）中孕期檢測母血清AFP和Free β-hCG；（3）早中孕聯(lián)合篩查方案采用三聯(lián)篩查方案，即將該孕婦在中孕期檢測的AFP、Free β-hCG結(jié)果數(shù)據(jù)匹配其早孕期檢測的PAPP-A結(jié)果。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用配套的LifeCycle 4.0軟件[美國PerkinElmer（Wallac）公司]，結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量及孕周等情況，計(jì)算出DS、ES的風(fēng)險(xiǎn)率和ONTD的陽性或陰性結(jié)果。按2010年衛(wèi)生部關(guān)于中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查行業(yè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，DS≥1∶270、ES≥1∶350 為高風(fēng)險(xiǎn)，AFP≥2.50MOM為ONTD陽性[1]。DS和ES臨界風(fēng)險(xiǎn)判定參照相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，以 DS 1∶270～1∶1 000、ES 1∶350～1∶1 000為臨界風(fēng)險(xiǎn)。DS、ES臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議進(jìn)行外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查（non-invasive prenatal testing，NIPT），DS、ES高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析，ONTD陽性的孕婦建議進(jìn)行超聲診斷。

1.2.4 NIPT檢測 采集孕婦外周血5ml，提取胎兒游離DNA，制備文庫，依托Life Tech的Ion Proton平臺(tái)，采用BioelectronSeq 4000基因測序儀（北京博奧生物有限公司），應(yīng)用半導(dǎo)體測序法進(jìn)行高通量基因測序及數(shù)據(jù)分析，預(yù)測胎兒患DS、ES的風(fēng)險(xiǎn)率。

1.2.5 羊膜腔穿刺和羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析對產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在知情同意后于妊娠l6～22+6周在無菌環(huán)境下進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺，抽取孕婦羊水28ml，于無菌專用離心管中送檢，進(jìn)行羊水染色體細(xì)胞培養(yǎng)。染色體核型分析參照人類遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN2013）標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。

1.3 妊娠結(jié)局隨訪 每例篩查對象均在新生兒出生前后由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)婦保醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，并對新生兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查。按照中國出生缺陷監(jiān)測網(wǎng)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。

2 結(jié)果

2.1 DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn)陽性檢出率 13 067例篩查孕婦中，單獨(dú)早孕期篩查5 471例，檢出DS和ES高風(fēng)險(xiǎn)398和36例，兩者陽性檢出率分別為7.27%和0.66%；單獨(dú)中孕期篩查3 039例，檢出DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn) 328、21和 11例，3者陽性檢出率分別為10.79%、0.69%和0.36%；早中孕聯(lián)合篩查4 557例，檢出DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn)265、14和30例，3者陽性檢出率分別為5.81%、0.31%和0.66%。

2.2 篩查孕婦接受羊水穿刺、NIPT檢測和超聲診斷結(jié)果 13 067例篩查孕婦中，網(wǎng)絡(luò)隨訪12 988例，隨訪率為99.40%。孕婦年齡15.84～46.70歲，中位年齡29.4歲；其中≥35歲的有1 279例（9.85%）。其中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦774例，包括DS高風(fēng)險(xiǎn)690例，ES高風(fēng)險(xiǎn)43例，ONTD高風(fēng)險(xiǎn)41例；低風(fēng)險(xiǎn)孕婦12 214例。2015—2017年高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率為34.24%；NIPT送檢率為39.92%；超聲診斷35例，診斷率為85.37%（35/41）。低風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率為0.52%，NIPT送檢率為2.48%。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，見表1。

2.3 隨訪孕婦妊娠結(jié)局 隨訪的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)羊水穿刺檢查和超聲檢查，確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；隨訪的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。

表1 2015—2017年淳安縣產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺和NIPT檢測情況

3 討論

本研究顯示，淳安縣高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，這與NIPT技術(shù)的發(fā)展以及國家全面開放二孩政策后年齡＞35歲的孕婦增加，參與NIPT篩查的人數(shù)逐年增加有關(guān)。Chitty等[7]研究表明在934例DS風(fēng)險(xiǎn)值＞1∶150的孕婦中，有 695例（74.4%）選擇 NIPT，166例（17.8%）選擇羊水穿刺，73例（7.8%）拒絕進(jìn)一步檢測；2 241例風(fēng)險(xiǎn)值在 1∶151～1∶1 000 孕婦中，有 1 799（80.3%）例孕婦選擇NIPT檢測。說明孕婦更喜歡選擇無創(chuàng)傷性的NIPT檢測，今后工作應(yīng)加強(qiáng)對NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的轉(zhuǎn)診工作，提高羊水穿刺率，從而減少人口缺陷患兒出生。其次，在低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有部分臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行了NIPT檢測。今后在管理好高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注部分臨界風(fēng)險(xiǎn)和超聲檢查胎兒異常孕婦的產(chǎn)前診斷工作，減少假陰性病例發(fā)生。

本研究顯示早中孕聯(lián)合篩查的高風(fēng)險(xiǎn)陽性率相對另外兩種篩查方案低，本地區(qū)孕婦人群的篩查方案不管是采用早孕期篩查、早中孕聯(lián)合篩查還是單獨(dú)中孕期篩查，DS高風(fēng)險(xiǎn)陽性率均較高，分別為7.27%、5.81%和10.79%，與姜淑芳等[8]研究結(jié)果中3種方案高風(fēng)險(xiǎn)陽性率為10.9%、5.4%和9.8%相符。造成本轄區(qū)孕婦人群篩查高風(fēng)險(xiǎn)陽性率偏高的原因，主要是由于本地區(qū)高齡孕婦所占比例較高，占9.85%；其次，本轄區(qū)孕婦人群早孕篩查檢測胎兒頸項(xiàng)透明層值相對其他區(qū)縣少。本研究顯示，相比其他兩種篩查方案，早中孕整合篩查的優(yōu)點(diǎn)是篩查檢出率最低，這樣可以減少許多假陽性孕婦去做有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的羊水穿刺術(shù)。

本研究結(jié)果還顯示，隨訪的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)羊水穿刺檢查和超聲檢查，確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；隨訪的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。說明早中孕期婦女血清產(chǎn)前篩查檢測，可以減少產(chǎn)前診斷壓力，是降低本地區(qū)缺陷胎兒出生的有效措施，但門診隨訪中應(yīng)注意篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的轉(zhuǎn)診工作。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì).胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第一部分:中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查[J].中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版),2011,3(3):42-47.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.《關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知(附件:1).孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2016〕45號(hào))[Z].2016-11-9.

[3]陳怡博,陳志央,余頎,等.妊娠中期唐氏綜合征篩查中風(fēng)險(xiǎn)人群的回顧性分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(7):425-428.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.07.006.

[4]Angelova L,Gadancheva V,Konstantinova D,et al.[Materna l biochemical screening-an approach for genetic prevention.part 2.sequential approach with integrated risk assessment][J].Akusherstvo I Ginekologiia,2013,52(5):14-18.

[5]Shaffer L,Mcgowan J,Schmid M,et al.ISCN 2013:an international system for human cytogenetic nomenclature[S].Switzerland:S Karger AG,2013.

[6]全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室.中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)疑難和微小畸形報(bào)告指南(試用版2012)[R].全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報(bào)通訊,北京:衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司,2013,50(1):1-7．

[7]Chitty LS,Wright D,Hill M,et al.Uptake,outcomes,and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down's syndrome into NHS maternity care:prospective cohort study in eight diverse maternity units[J].BMJ,2016,354:i3426.doi:10.1136/bmj.i3426.

[8]姜淑芳,付玉榮,馬瑩,等.早中孕期血清學(xué)篩查唐氏綜合征策略比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(4):313-316.