改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)加中藥保留灌腸治療肛周深部膿腫的臨床研究*

陳 誠(chéng) 章 慧 韶建生 劉曉梅 袁艷春 浦紅云

（江蘇省如皋市中醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

肛周膿腫是指肛管直腸周?chē)浗M織或筋膜間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染并進(jìn)一步形成的膿腫，發(fā)病率約占所有肛腸類(lèi)疾病的8%～25%［1］，近年來(lái)，該病的發(fā)病率更是逐年升高。肛周深部膿腫更是由于發(fā)病的位置較深，為臨床治療帶來(lái)了諸多的困難，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)“人造復(fù)雜肛瘺”［2-3］。目前，針對(duì)該疾病進(jìn)行治療的主要方法為切開(kāi)引流術(shù)［4］，采用該手術(shù)方式，患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺復(fù)發(fā)率高達(dá)11%～37%［5］。因此，探究一種更適合肛周深部膿腫患者的治療和干預(yù)方式，來(lái)減輕患者痛苦感受，保護(hù)患者肛門(mén)功能便顯得尤為急迫和重要。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)始逐漸被應(yīng)用于患者的臨床治療中。本研究就改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）加中藥保留灌腸治療肛周深部膿腫的價(jià)值展開(kāi)探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》（第7版）［6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南（2012版）》［7］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡區(qū)間18～65周歲；臨床資料收集完整；未合并其他嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：黏膜下膿腫，肛周皮下膿腫者；合并患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、大小便失禁、狹窄、肛周皮膚病以及性病者；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不耐受以及增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者；患嵌頓痔、炎性痔、直腸其他疾病者；患有糖尿病、維生素C缺乏以及其他影響傷口愈合疾病者；妊娠期或月經(jīng)期的女性群體；臨床資料收集不全者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年10月江蘇省如皋市中醫(yī)院肛腸科收治的肛周深部膿腫患者100例作為研究對(duì)象，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組各50例。對(duì)照組男性28例，女性22例；年齡 31～59 歲，平均（48.25±1.28）歲；病程 2～8 d，平均（5.47±2.66）d；其中坐骨直腸窩膿腫11例，肛管后膿腫18例，直腸后間隙膿腫9例，骨盆直腸間隙膿腫12例。觀(guān)察組男性27例，女性23例；年齡32～61歲，平均（47.89±1.26）歲；病程 1～9 d，平均（5.44±2.68） d；其中坐骨直腸窩膿腫10例，肛管后膿腫19例，直腸后間隙膿腫10例，骨盆直腸間隙膿腫11例。兩組資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用膿腫切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行腰麻，麻醉起效后，于膿腫波動(dòng)感最強(qiáng)烈的部位，做一個(gè)長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)姆派錉钋锌?，?duì)皮膚下的組織以及皮膚自身進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐?，方便膿液的排出，若患者的膿腫偏大，則可借助手指或血管鉗深入膿腔，對(duì)其進(jìn)行分離，以便于膿液的充分排除。在分離的過(guò)程中，若存在較大間隔，不可強(qiáng)行撕裂。同時(shí)，在膿腫內(nèi)部不應(yīng)該搔刮，對(duì)于膿腔內(nèi)部的壞死組織，也不應(yīng)該清除，如果探尋到內(nèi)口，搔刮或切除內(nèi)口硬化組織，將碘伏紗條放置在膿腔內(nèi)，包扎術(shù)終。以后每日1∶5000高錳酸鉀坐浴后傷口換藥［8］，創(chuàng)面每日換藥1～2次。觀(guān)察組采用改良VSD加中藥保留灌腸，具體操作如下：選擇合適體位，常規(guī)消毒鋪巾，腰麻滿(mǎn)意后，在膿腫波動(dòng)最明顯處切開(kāi)皮膚，切口距肛緣至少2 cm，向外適當(dāng)延長(zhǎng)切口，使引流通暢。如膿腔較大可用血管鉗或食指深入膿腔進(jìn)行分離，將膿液充分排凈；分離時(shí)如遇較大間隔切勿強(qiáng)行撕裂，其內(nèi)有時(shí)包有未壞死血管，故應(yīng)慎重。在膿腔內(nèi)不宜搔刮，對(duì)膿腔內(nèi)壞死組織亦不宜切除。雙氧水清洗膿腔，生理鹽水反復(fù)沖洗至膿腫內(nèi)的膿液及壞死組織基本清除。齒狀線(xiàn)附近探查找內(nèi)口，使用7號(hào)絲線(xiàn)對(duì)內(nèi)口進(jìn)行結(jié)扎，于患者引流切口最低點(diǎn)將引流管引出并固定。在進(jìn)行填充的過(guò)程中使用醫(yī)用泡沫（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)，鄂食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可20110343號(hào)，型號(hào) VSD-B-2-15*10*1），將其修剪至與膿腔大小相吻合，以便于與膿腔充分接觸，不留縫隙，操作滿(mǎn)意后，對(duì)切口進(jìn)行縫合。封閉粘貼薄膜，覆蓋范圍要包括創(chuàng)緣健康皮膚2～3 cm。接持續(xù)負(fù)壓吸引。負(fù)壓條件為20～40 kPa。值得注意的是，術(shù)后VSD的引流量通常情況下可有效維持5～10 d，若每日的引流量＜10 mL，則應(yīng)該將引流管向外拔出2 cm，然后將引流負(fù)壓吸封閉3 d左右后將其拆除［9］。取中藥黃桂灌腸劑150 mL倒入灌腸筒中，溫度38～40℃，囑患者排空大小便，取去枕左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，液面距肛門(mén)不超過(guò)30 cm，肛管插入15～20 cm，15 min內(nèi)將藥液緩慢灌入，10 min后改為平臥位，藥液盡量保留8 h以上。每晚睡前保留灌腸，10次為1療程，共2個(gè)療程。黃桂灌腸劑為本院制劑（蘇藥制字z04001597，大黃、黃芩、黃柏各 10 g，甘草 5 g，桂枝 20 g）［10］。 術(shù)后處理：流質(zhì)飲食3 d后，改半流質(zhì)飲食，2 d后恢復(fù)正常飲食。每日100 mL甲硝唑注射液沖洗膿腔1次；對(duì)照組予常規(guī)換藥。囑患者痔寧洗液 （痔寧洗液為本院制劑，蘇藥制字：Z040011598）溫水坐浴，每日 2～3 次，每次10 min。術(shù)后敏感抗生素抗炎，靜脈滴注5 d后復(fù)查血常規(guī)。合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)，所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，詳細(xì)記錄患者治療后膿腫復(fù)發(fā)率和繼發(fā)肛瘺率，分別檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后5、10 d時(shí)血常規(guī)：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、中性粒細(xì)胞百分比（Neut%）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。治愈：患者癥狀及陽(yáng)性體征均消失，傷口愈合良好。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀得到緩解，傷口縮小。未愈：臨床癥狀未得到緩解，甚至出現(xiàn)加重的傾向。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、膿腫復(fù)發(fā)率和繼發(fā)肛瘺率比較 見(jiàn)表2。觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）；觀(guān)察組患者的膿腫復(fù)發(fā)率和繼發(fā)肛瘺率，明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、膿腫復(fù)發(fā)率和繼發(fā)肛瘺率比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療5 d及10 d后，血常規(guī)指標(biāo)均有所下降，且觀(guān)察組下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

肛周膿腫發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為主，男性多于女性。肛周感染患者急性發(fā)病期的臨床表現(xiàn)通常為局部性炎癥反應(yīng)，如果不能及時(shí)進(jìn)行治療，則會(huì)發(fā)展成為膿腫，對(duì)于膿腫不進(jìn)行科學(xué)合理的治療則會(huì)發(fā)展成為瘺管，這對(duì)于患者以及家屬帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)。目前，在臨床診斷中，對(duì)于肛周感染性疾病的判斷較為容易，但是，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，對(duì)于膿腫位置、范圍以及是否合并瘺管判斷的則較為困難。而內(nèi)口是否徹底切除，對(duì)于患者術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)以及是否復(fù)發(fā)將產(chǎn)生直接的影響［12］。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

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VSD是指充分利用醫(yī)用海綿的吸水性，使其在引流腔隙和引流管之間充分發(fā)揮中介的作用，在使用生物透氣薄膜對(duì)引流區(qū)域進(jìn)行封閉，與負(fù)壓瓶相連，進(jìn)而形成引流系統(tǒng)，以便于引流快速消除，提高局部組織肉芽和軟組織的生長(zhǎng)速度，縮短患者的臨床恢復(fù)時(shí)間，提高臨床治療效果。目前，VSD已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于普外科、創(chuàng)傷外科、燒傷以及骨傷外科的臨床治療中［13］。傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)，創(chuàng)面較大，創(chuàng)面部分與直腸相通，不具備中藥灌腸的條件；部分肛周膿腫患者術(shù)后疼痛明顯，大便難解，抗炎效果欠佳。改良VSD具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）創(chuàng)傷小，縮短患者住院時(shí)間，對(duì)患者肛周的肌肉損傷小，可以在最大程度上對(duì)患者的肛周功能給予保護(hù)；2）有效清除壞死組織，防止術(shù)后出現(xiàn)積液，影響患者的恢復(fù)和造成感染等，促進(jìn)患者感染腔隙的閉合，減輕組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增強(qiáng)自由基的清除力，改善局部代謝，減輕缺血性損傷；3）降低或減輕患者術(shù)后疼痛感，換藥方便簡(jiǎn)潔，同時(shí)也可以改善患者的局部微循環(huán)，使患者的創(chuàng)面一直保持濕潤(rùn)的狀態(tài)，避免膿液對(duì)患者的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激。本術(shù)式內(nèi)口結(jié)扎，切口封閉，括約肌損傷小，手術(shù)切口的選擇距離肛緣2～3 cm，為負(fù)壓吸引創(chuàng)造良好的環(huán)境，同時(shí)，也為中藥灌腸提供了便利的條件。因此，已經(jīng)越來(lái)越多的被眾多肛腸科醫(yī)生應(yīng)用于臨床治療中［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫屬于肛門(mén)直腸“癰疽”范疇。凡屬實(shí)證者，多因過(guò)食辛辣厚味或嗜飲醇酒，致濕熱內(nèi)生，熱毒結(jié)聚而成；凡屬虛證者，多因肺、脾、腎三臟陰血虧損，濕熱乘虛下注肛門(mén)所致。中藥灌腸療法，是把中藥劑從肛門(mén)灌入直腸，因?yàn)橹蹦c能很好地吸收藥物中的成分，而且局部吸收，直接作用于患處，不但使用方便，還能改善局部血液循環(huán)，有利于炎癥吸收，通過(guò)中藥灌腸起到清熱解毒通便的作用，達(dá)到“邪有去處、邪去正安”的治療效果［15］。中藥保留灌腸法已在臨床使用多年，是一個(gè)比較好的給藥途徑，主要是通過(guò)腸壁的吸收，可利用腸壁的半透膜的滲透性被迅速吸收，而引起全身的治療作用，特別對(duì)臨近的器官，如盆腔、腹腔等作用更為顯著［16］。

綜上所述，針對(duì)于肛周深部膿腫患者而言，改良VSD加中藥保留灌腸治療法，相比較傳統(tǒng)的膿腫切開(kāi)引流術(shù)，具有臨床治療效果顯著、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短以及安全性高等優(yōu)勢(shì)。

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