自擬狼瘡方輔助強化免疫調(diào)節(jié)方案治療狼瘡性腎炎療效及對腎功能、凝血功能指標的影響

周金成 王 吟 周麗美

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥類型之一，亦是導致該病患者預后不佳重要原因；目前醫(yī)學界對于狼瘡性腎炎發(fā)病機制尚未徹底闡明，其中腎小球區(qū)域免疫復合物沉積繼發(fā)腎實質(zhì)損傷在其病情進展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［1］。流行病學報道顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多在5年內(nèi)出現(xiàn)腎臟損傷，而狼瘡性腎炎發(fā)生率可達18%～35%［2］。西醫(yī)治療狼瘡性腎炎多采用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等免疫抑制劑進行癥狀控制，具有一定癥狀緩解效果，但長期應用后療效逐漸下降，嚴重者形成耐受性，同時多種藥物不良反應亦對患者治療依從性和耐受性產(chǎn)生不良影響［3］。近年來中醫(yī)藥被逐漸應用系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥臨床治療，并在提高總體療效和降低復發(fā)風險方面取得令人滿意效果［4］。本觀察以本院收治的狼瘡性腎炎患者作為研究對象，分別給予強化免疫調(diào)節(jié)方案單用和在此基礎(chǔ)上加用自擬狼瘡方輔助治療，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎療效及對腎功能、凝血功能指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《現(xiàn)代腎臟病學》西醫(yī)診斷標準［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫(yī)診斷標準［6］；SLEDAI評分≥5 分；年齡 18～65 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者家屬知情同意。排除標準：其他原因?qū)е履I炎者；合并嚴重內(nèi)臟損傷和腦病者；近4周內(nèi)應用相關(guān)中藥制劑者；心腦肝腎功能障礙者；惡性腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取我院2013年10月至2016年10月收治的狼瘡性腎炎患者100例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組男性8例，女性42例；年齡 23～62 歲，平均（35.79±8.40）歲；病程 3～14年，平均（6.79±1.20）年。觀察組男性7例，女性43例；年齡 22～64 歲，平均（35.85±8.45）歲；病程 3～13 年，平均（6.85±1.23）年。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用強化免疫調(diào)節(jié)方案治療，包括潑尼松（許昌奧森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H41021232，規(guī)格 5 mg）口服，1 mg/（kg·d）；環(huán)磷酰胺 （浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093393，規(guī)格 0.5 g）靜脈滴注，每次0.5 g，每2周 1次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用自擬狼瘡方：黃芪20 g，熟地黃 20 g，淫羊藿 15 g，茯苓 15 g，桑寄生 15 g，杜仲 15 g，益母草 15 g，貓爪草 15 g，紅花 15 g，川牛膝15 g，車前子15 g。每日1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組患者治療時間均為2周。

1.4 觀察指標 1）主要證候積分計算依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］，包括面部或指趾紅斑、五心煩熱、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、自汗或盜汗及水腫，每項分值6分；2）腎臟功能指標包括24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr），其中24 h尿白蛋白定量檢測采用磺基柳酸比濁定量法，BUN檢測采用脲酶法，而Scr檢測則采用苦味酸法；3）免疫功能指標包括IgG、補體C3及補體C4，采用放射免疫法進行檢測；4）凝血指標包括纖維蛋白原 （FIB）、D-二聚體 （D-D）， 采用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)ACL6500型全自動凝血分析儀；5）ds-DNA檢測采用免疫比濁法。

1.5 療效標準 參考文獻［8］擬定。顯效：臨床癥狀體征明顯緩解或消失，主要證候積分減分率≥70%。有效：臨床癥狀體征有所緩解，主要證候積分減分率≥40%，＜70%。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候積分比較 見表2。兩組治療后面部或指趾紅斑、五心煩熱、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、自汗或盜汗及水腫積分均顯著低于治療前，觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

?

2.3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較 見表3。兩組者治療后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均顯著低于治療前，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較（±s）

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較（±s）

?

2.4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較見表4。兩組治療后IgG、補體C3及補體C4水平均顯著優(yōu)于治療前，觀察組改善程度大于對照組 （P＜0.05）。

表4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較（g/L，±s）

表4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較（g/L，±s）

?

2.5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較見表5。觀察組患者治療FIB、D-D及ds-DNA水平均顯著低于治療前，觀察組均顯著低于對照組 （P＜0.05）。

表5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較（g/L，±s）

表5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較（g/L，±s）

?

3 討 論

大部分學者認為狼瘡性腎炎發(fā)生與機體免疫功能紊亂，自身抗體異常出現(xiàn)及免疫復合物水平顯著上升關(guān)系密切；而腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及器官的，而嚴重腎臟損傷亦是導致該病患者死亡的主要原因［9］。近年來實驗及臨床報道顯示，自身抗體、補體及免疫復合物參與到狼瘡性腎炎疾病進展各個環(huán)節(jié)中；在患者腎小球內(nèi)出現(xiàn)免疫復合物沉積時，補體C3和C4被大量消耗而出現(xiàn)水平明顯下降［10］；而體內(nèi)大量自身抗體形成可誘發(fā)血清免疫球蛋白含量不斷增高；D-D是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白所形成產(chǎn)物之一，可敏感反映機體血液黏稠度和纖溶狀態(tài)［11］；而FIB則是目前已知血液中含量最高的凝血蛋白，其在血液中被激活后可轉(zhuǎn)變形成纖維蛋白多聚體，繼而發(fā)揮高效交織網(wǎng)絡(luò)作用，加重血液高凝狀態(tài)［12］。

美國風濕病學會診療指南認為狼瘡性腎炎治療應將促進腎臟功能恢復，降低復發(fā)風險及減輕遠期損害作為首要原則；而既往以糖皮質(zhì)激素+細胞毒藥物為代表的強化免疫調(diào)節(jié)方案盡管可使相當一部分患者臨床癥狀和遠期預后獲得改善，但個體間療效差異大、不良反應多及停藥后復發(fā)等問題使其應用明顯受限［13］。

中醫(yī)學將狼瘡性腎炎歸于“陰陽毒”“水腫”及“虛勞”范疇，認為其發(fā)病與病者稟賦不足、素體虧虛、腎陰耗損、瘀熱傷津及痹阻腎絡(luò)密切相關(guān)［14］；其中基本病機為腎陰虧虛，而熱毒蘊絡(luò)、瘀血停滯則為標實之所在［15］；故中醫(yī)治療狼瘡性腎炎當以滋腎活血，益肝利水為主。本研究所用自擬狼瘡方組分中，黃芪益氣健脾，熟地黃滋陰補腎，淫羊藿益腎壯陽，茯苓燥濕利水，桑寄生滋腎益肝，杜仲健骨益腎，益母草活血散結(jié)，貓爪草解毒消腫，紅花祛瘀行血，川牛膝行血利氣，而車前子則滲濕消腫，諸藥合用可共奏養(yǎng)氣血、益肝腎及消水腫之功效。現(xiàn)代藥理學研究顯示，地黃提取物能夠有效調(diào)節(jié)機體免疫功能穩(wěn)態(tài)，消除過量免疫復合物，并有助于減輕免疫異常繼發(fā)內(nèi)臟損傷［16］；車前子可顯著抑制腎小球細胞外基質(zhì)合成積聚，拮抗炎癥細胞浸潤，進而延緩腎實質(zhì)損傷進程［17］；而紅花則具有高效免疫調(diào)節(jié)、抗炎及抗變態(tài)反應等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均顯著低于對照組、治療前，證實中西醫(yī)結(jié)合療法用于狼瘡性腎炎患者在控制臨床癥狀和保護腎臟功能方面具有優(yōu)勢；而觀察組患者治療后IgG、補體C3及補體C4水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前；觀察組患者治療FIB、D-D及ds-DNA水平均顯著低于對照組、治療前，則提示中藥方劑輔助治療狼瘡性腎炎有助于調(diào)節(jié)機體免疫功能紊亂現(xiàn)象，降低血液高凝狀態(tài)及抑制ds-DNA水平，筆者認為這可能是中醫(yī)藥應用具有更佳臨床療效重要機制所在。

綜上所述，自擬狼瘡方輔助強化免疫調(diào)節(jié)方案治療狼瘡性腎炎可有效緩解臨床癥狀體征，改善腎臟功能，調(diào)節(jié)免疫相關(guān)指標，減輕血液黏稠狀態(tài)，并有助于下調(diào)ds-DNA水平。

［1］李世軍，劉志紅.改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南：腎小球腎炎 ［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（3）：260-267.

［2］Weening JJ，D'Agati VD，Schwartz MM，et al.The classification of glom erulonephritis in systemic lupus erythem atosus revisited［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15（2）：241-250.

［3］劉歡，楊小娟.狼瘡性腎炎的臨床診斷與治療新進展［J］.疑難病雜志，2013，12（11）：898-901.

［4］梁一鳴.中醫(yī)藥辨證論治狼瘡性腎炎的研究概況［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（10）：155-157.

［5］葉任高，梅先受，梁思禮，等.現(xiàn)代腎臟病學［M］.廣州：廣東科學技術(shù)出版社，1986：245-249.

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：255-257.

［7］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：144.

［8］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1379-1382.

［9］Bomhardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAIA disease activity index for lupus patients.The Committee on Prognosis，Studies in SLE［J］.Arthritis Rheum，1992，35（6）：630-640.

［10］胡小平，劉瑞菡，陳杰.檢測補體C3、C4及C1q水平對狼瘡性腎炎活動性判定的價值［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2014，39（2）：191-193.

［11］趙宏麗，李桂珍，趙俊芳，等.抗心磷脂抗體、抗核小體抗體、補體聯(lián)合檢測在狼瘡腎炎診斷中的應用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2012，11（3）：146-148.

［12］司力，黃穎，盧文.狼瘡性腎炎患者凝血-抗凝血分子標志物的檢測及其臨床意義［J］.血栓與止血學，2006，12（3）：114-116.

［13］王立，張文.解讀2012年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟狼瘡腎炎治療指南［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2013，7（1）：1-3.

［14］唐華燕.沈丕安辨治狼瘡性腎炎經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（2）：1-3.

［15］蘇曉，夏嘉，楊旭鳴，等.養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥組方治療狼瘡性腎炎的療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（12）：2413-2416.

［16］王汀，陳禮明，劉青云.地黃藥理研究進展［J］.現(xiàn)代中藥研究與實踐，2001，15（2）：41-43.

［17］王劭華，羅光明，曾金祥，等.中藥車前子的化學成分及藥理學研究進展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（9）：133-135.

［18］徐如英，童樹洪.紅花的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中國藥業(yè)，2010，19（20）：86-87.