臨床實踐指南制定方法
--利益沖突的聲明和管理

趙明娟，靳英輝，張菁，楊亮，曾憲濤，王強，王行環(huán)

在臨床實踐指南制定過程中，利益沖突的存在可直接影響臨床實踐指南制定的獨立性，并可能降低整個臨床實踐指南的質量、可信度及權威性，故利益沖突的管理是臨床實踐指南質量控制的重要因素。近年來，利益沖突的聲明與管理逐漸受到國內外指南制定者的高度重視[1]，本文就這一主題進行分析總結，為指南制定者提供參考。

1 利益沖突的定義

利益沖突作為術語首次出現于1949年的法律文書中，1970年被納入倫理法典[2]。利益沖突是指某人（自然人或法人）在接受委托代表他人作出判斷時，其自身利益會干擾他在這個關系中作出合適判斷的傾向[2]。不同的領域利益沖突表現形式各異，在臨床實踐指南制訂過程中，利益沖突是一系列可能影響專家成員決策客觀性、公平性的個人、專業(yè)或經濟因素，它可以是實際存在的，也可以是潛在的[3]。

2 利益沖突聲明和管理的相關原則

利益沖突的聲明和管理是指南制定手冊中的重要部分，

綜合手冊相關內容，其核心原則如下：①指南制定工作中影響個人客觀性和獨立性的任何利益關系都要聲明，其中3部指南手冊[5,6,8]明確規(guī)定最近3年內所有相關的利益關系需要聲明，并持續(xù)報告到指南制定完成為止，1部指南手冊[10]要求時間是過去5年內，1部指南手冊[11]規(guī)定時間是2年，其余指南手冊未明確規(guī)定具體時間；②根據利益沖突調查結果，對參與指南制定人員進行相應的管理，如限制或禁止存在較大或重大利益沖突的人員繼續(xù)參與指南的制定；③每次指南小組會議上，每個成員的利益沖突聲明表都會被總結并告知整個小組，以便該小組成員獲悉；④利益沖突的評審結果應清晰地呈現在最終的指南文件中。

3 利益沖突分類

各個指南制定手冊對于利益沖突的分類略有差異，3部指南手冊[4,6,12]僅按經濟對利益沖突分類。但大部分指南[5,7-11]都按經濟利益沖突和非經濟利益沖突來劃分。

指南制定小組和外審組成員及其直系親屬在經濟利益沖突方面主要有以下可能情況：①持有某公司的股份或股票、產品或技術專利；②當前或最近與這些機構或組織存在雇傭關系、咨詢服務關系、或擔任過這些機構的顧問、有償代言人，包括接受任何旅行、酬金、禮物、職業(yè)培訓、直接資金支持、研究設備或實驗室的研究支持和為個人或機構提供的基金支持等；③成員直系親屬可能涉及的經濟利益：有家庭成員在某個產品或技術所屬公司工作，而此產品在指南中可能會被推薦使用。

非經濟利益沖突主要有以下形式：①個人信念（政治、宗教、思想或其他）；②參與了相關研究和發(fā)表工作，優(yōu)先發(fā)表指南制定過程中涉及的研究，如系統(tǒng)評價；③優(yōu)先公開與指南相關的觀點或立場；④個人或家人存在目標疾病或其他問題；⑤與提交或評估文章的人（如作者、評價者、編輯或科學期刊編輯委員會成員）有私人關系（即朋友、配偶、家人、目前或過去的導師、競爭對手等）；⑥社會地位得到提升；⑦學術利益。

表1 Minds[6]指南制定手冊利益沖突聲明表-人員、機構、角色在臨床實踐指南制定過程中我將在（ 年 月 日 - 年 月 日）聲明以下與公司、組織或團體的經濟關系

部分指南制定手冊還給出了需要聲明的具體經濟標準如：Minds[6]提出最近3年，需聲明的各項目相關利益若每年超過1百萬日元（約合人民幣58 472元）則需要聲明。WHO[7]提出相關的個人利益高于5000美元（約合人民幣31 472元）則需報告，而研究支持[包括超過1000美元的非金錢支持（約合人民幣6294元）]都必須公開。英國HIV[9]提出各個與利益相關的項目超過1000英鎊（約合人民幣8815元）均需要聲明。具體的利益聲明表（表1～3）。 Minds[6]指南制定手冊利益沖突聲明表和表4AAN（美國神經病學會）[11]利益沖突聲明表。

表2 Minds[6]指南制定手冊利益沖突聲明表-相關的經濟利益沖突聲明

表3 Minds[6]指南制定手冊利益沖突聲明表-經濟利益沖突聲明的概述和應對策略

4 指南制定過程中利益沖突聲明和管理的簡要過程

所有指南制定手冊均指明在各成員參會前需填寫利益聲明表，部分指南[7,8,10,11]還詳細指出如何對其結果進行評價，以判斷是否存在限制或者禁止其參加指南制定過程中的利益沖突。部分指南手冊[7,10,13]指出若是存在相關的利益沖突，應該由相關專家組的主席[10]或技術負責人與技術部門主任商討后[7]決定其是否參與或以何種程度參與指南制定。WHO指南手冊[7]指出若參與者與指南推薦的產品或公司存在重大經濟利益，那么他們則不能參與指南制定；若參與者與該公司有關聯或者他們接受了該公司的研究資助或其他輕度經濟利益，他們可參加討論，但不參與形成指南推薦意見；無相關利益沖突者可全程參與。具體利益沖突管理流程見圖1 。

5 結論

表4 AAN（美國神經病學會）[11]利益沖突聲明表

5.差旅費是否6.擔任期刊編輯、副編輯或是編輯顧問委員會成員是否7.由專利產生的收益，無論目前收入是否已經收到是否8.出版版稅是否9.酬金是否10.公司的任職是否11.演講是否12.其他相關的經濟利益是否13.你在臨床實踐或影像學研究中，是否與本研究的內容、臨床參數或指南內容有重疊，如果你研究的結論被廣泛采納及應用，這會增加你的收入？（注意：這是本協議中唯一應用于相關特定研究、臨床參數或指南的利益沖突調查項目）如果有的話，請?zhí)峁┰敿毿畔⑹欠褡ⅲ荷虡I(yè)實體：以生產、分銷、銷售、推銷藥品、科學產品或醫(yī)療器械的營利性企業(yè)。個人收入（非本職工作收入所得）：任何有貨幣價值的，包括股票、酬金、津貼、禮品或差旅費研究支持（Research Support）1.我或任何一個我的直系親屬成員，從以下方面獲得經濟或物質研究支持或補償（過去兩年內所有的獲得支持不論與研究的主題是否相關，都必須聲明；對于超過兩年的，只需聲明與研究主題有關的支持）。14.商業(yè)實體是否15.政府組織是否16.學術組織是否注：直系“家庭成員”：任何因與出版稿件或論文的作者有關系而獲益的人，這包括作者的直系親屬或與作者關系密切的任何人股票、股權和版稅（Stock, Stock Options, and Royalties）我或任何一個我的直系親屬成員（在過去兩年中，無論與研究的關系如何，所有收入都必須聲明；超過2年時間，只需要聲明與研究主題相關的收入）：17.持有股票或股權或在董事會任職時收取費用是否18.獲得許可證費用是否19.收到版稅報酬或具有從許可或者出售的技術或發(fā)明中獲得未來版稅支付的合同權利(不包含出版費）是否20.持有公司贊助研究中股票或股權，作者或“直系親屬”參與此研究。（這不包括作者或家屬持有的共同投資的基金）是否21.持有與醫(yī)療實踐有關的醫(yī)療設備或其他材料的公司的股權。（這不包括作者或家屬持有的共同投資的基金）是否我已盡我所能充分完成了這份聲明。我理解所有作者必須完成這一聲明，如果此內容被接受出版，聲明的信息將被公布簽名：日期：

圖1 WHO指南手冊[7]的利益沖突評估和管理

基于循證醫(yī)學方法制定臨床實踐指南在我國也得到了逐步開展和重視[14]，高質量的臨床實踐指南可為醫(yī)藥衛(wèi)生工作者提供決策依據，達到促進提高衛(wèi)生保健質量、改善患者結局、節(jié)約醫(yī)療費用的目的。利益沖突的存在是指南制定過程中重要的潛在偏倚來源[15]，應給予高度重視妥善管理。已有研究對國內部分臨床實踐指南采用AGREEⅡ工具進行方法學質量評價，結果顯示6個領域中“編輯的獨立性”得分較低[16]。根據國內臨床實踐指南利益沖突的現狀，王強等[17]建議在臨床實踐指南制定過程中，所有相關成員均進行利益沖突的聲明及相應管理，以提高指南的客觀性、科學性和透明性，增加指南的可信度。本研究對于利益沖突管理對策仍然很寬泛，對于如何具體監(jiān)控利益沖突仍需要根據具體情況進一步調整或修訂。

[1]胡晶,詹思延. 中國臨床實踐指南制定的現狀與建議[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(3):217-8.

[2]邱仁宗. 利益沖突[J]. 醫(yī)學與哲學,2001,22(12):21-4．

[3]Rosenfeld RM,Shiffman RN,Robertson P. Clinical Practice Guideline Development Manual:A Quality-Driven Approach for Translating Evidence into Action[J].Otolaryngol Head NeckSurg,2013,148(1suppl):S1-S55

[4]KHA-CARI. KHACARI Guideline Development Manual.2015,Available at: http://www.cari.org.au/docs/KHACARI_Guideline_development_%20manual.pdf

[5]Ministry of Health Malaysia. Manual on Development and Implementation of Evidence-based Clinical Practice Guidelines.Putrajaya: MoH; 2015. Available at: http://www.moh.gov.my/english.php/pages/view/117

[6]Minds Guideline Center,Japan Council for Quality Health Care (2014).Minds Handbook for Clinical Practice Guideline Development 2014.Available at: http://www.en.jcqhc.or.jp/

[7]WHO. Handbook for Guideline Development. 2014. Avaliable at:http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1

[8]USPSTF. Procedure Manual. 2015. Available at: https://search.usprev entiveservicestaskforce.org/search?q=procedure+manual&entqr=0&o utput=xml_no_dtd&proxystylesheet=USPSTF_frontend&client=USP STF_frontend&site=USPSTF_Collection&x=10&y=15

[9]BHIVS. BHIVS Guideline Development Manual. 2014. Available at:http://www.bhiva.org/GuidelineDevelopmentManual.aspx

[10]CCO. Program in Envidence-Based Care Handbook.2012.Available at: https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/PEBCHandbook.pdf

[11]AAN. Clinical practice guideline process manual. 2011. Avaliabel at:http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf

[12]ESC. Recommendations for Guidelines Production. 2010. Available at: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-and-National-Cardiac-Societies

[13]ACOEM. Practice Guidelines Methodology. 2017. Available at: http://www.acoem.org/uploadedFiles/Knowledge_Centers/Practice_Guidelines/ACOEM%20Practice%20Guidelines%20Metho dology.pdf

[14]王行環(huán),主編. 循證臨床實踐指南的研發(fā)與評價. 北京:中國協和醫(yī)科大學出版社,2016.

[15]GPAC. GPAC handbook-clinical practice guidelines and protocols by the guidelines and protocols advisory committee[J]. British Columbia:GPAC,2012:18-20

[16]曾憲濤,吳凡,鄔蘭,等. 中國口腔醫(yī)學領域臨床實踐指南的循證評價[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2015,15(3):264-9.

[17]王強,黃超,李俊,等. 2017年中國發(fā)布的臨床實踐指南中利益沖突與經濟學證據的調查分析[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2018,18(4):379-87.