糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理措施探討

張華俊

江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院血透室，江蘇常州 213300

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因之一，近年來其發(fā)病率逐步升高[1]，目前，我國約40%的糖尿病腎病患者需接受維持性血液透析進(jìn)行治療[2]。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)可為血液透析提供良好的穿刺條件及血流量[3]，而針對糖尿病腎病患者的內(nèi)瘺特點(diǎn)，采取專項(xiàng)護(hù)理措施則是提高護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[4]。該研究選擇2014年2月—2016年11月間在該院接受動靜脈造瘺手術(shù)、血液透析治療的糖尿病腎病患者42例，總結(jié)了糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的專項(xiàng)護(hù)理措施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的糖尿病腎病患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選病例癥狀、體征、病史及相關(guān)檢查結(jié)果均符合糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；于該院首次接受動靜脈造瘺手術(shù)并進(jìn)行長期血液透析治療；透析4 h/次，3次/周，透析時(shí)血流量在200～260 mL/min間；在術(shù)后觀察至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究排除了合并嚴(yán)重心腦血管疾病及精神疾病患者。利用隨機(jī)數(shù)表法將42例患者分為兩組，每組21例，觀察組針對動靜脈內(nèi)瘺特點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理，該組男14例、女7例，年齡28～87歲，平均（55.68±4.26）歲；對照組給予常規(guī)護(hù)理，該組男13例、女 8 例，年齡 30～85 歲，平均（55.41±4.38）歲。 兩組患者年齡、性別等臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究對象均知情同意，并已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈造瘺術(shù)及內(nèi)瘺穿刺方法 造瘺手術(shù)主要為穿刺、縫合前臂近腕部動脈與鄰近靜脈，穿刺操作應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員來完成，以提高穿刺成功率。對內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺前，護(hù)理人員應(yīng)確保所吻合的靜脈、動脈血管直徑均應(yīng)大于2.0 mm，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺可采用扣眼法、繩梯法，然后，離斷頭靜脈、橈動脈，將其從遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行結(jié)扎和縫合。

1.2.2 動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法 （1）對照組采取常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前告知、健康教育，術(shù)后病情觀察、造瘺部位一般護(hù)理；（2）觀察組在圍術(shù)期則實(shí)施造瘺專項(xiàng)護(hù)理，除常規(guī)措施外，加行如下護(hù)理舉措。①心理干預(yù)，在術(shù)前通過舉例法、音樂法、交談法緩解患者壓力、增加患者治療信心、建立和諧護(hù)患關(guān)系[5]。②飲食護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)格控制飲水、控制體重，并指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)食物以促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育成熟[6]。③預(yù)見性護(hù)理，為預(yù)防內(nèi)瘺血栓出現(xiàn)，在術(shù)后2～3 d，若瘺口無出血、無疼痛，可指導(dǎo)患者進(jìn)行小幅度握拳、腕運(yùn)動以促進(jìn)瘺口血液循環(huán)，若發(fā)生血栓應(yīng)使用尿激酶溶栓+華法令抗凝治療；為預(yù)防內(nèi)瘺破裂、出血，應(yīng)囑咐患者著衣寬松、禁止在造瘺手臂及手腕佩戴首飾、禁止在患側(cè)測量血壓，并減少造瘺肢的運(yùn)動和負(fù)重；為預(yù)防穿刺部位感染，應(yīng)保證內(nèi)瘺肢皮膚干燥，護(hù)理人員在透析治療期間應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)情況，若出現(xiàn)血腫、滲血等情況應(yīng)及時(shí)處理并在表面涂抹抗生素軟膏[7]。④內(nèi)瘺鍛煉指導(dǎo)，為促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育，可指導(dǎo)患者應(yīng)用造瘺肢手臂握球訓(xùn)練3次、10 min/次，運(yùn)動后在吻合口加止血帶輕壓、松開，重復(fù)3次/d，每次按壓30 min后松帶，以促進(jìn)靜脈球正常舒張[8]。另外，盡量不要過早使用內(nèi)瘺，患者平時(shí)要注意內(nèi)瘺的自檢。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間：動靜脈內(nèi)瘺自體成熟時(shí)間指手術(shù)結(jié)束后至內(nèi)瘺能夠滿足穿刺操作和透析治療要求、血流量充足所經(jīng)歷時(shí)間，內(nèi)瘺成熟不良至術(shù)后12周后仍存在穿刺困難或透析泵血流量低于200 mL/min的情況，并在術(shù)后6周開始應(yīng)用彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況進(jìn)行評估和監(jiān)測，每3個(gè)月1次；②比較兩組造瘺并發(fā)癥，收集并記錄手術(shù)后1年內(nèi)兩組出現(xiàn)的造瘺并發(fā)癥事件，包括穿刺點(diǎn)感染、內(nèi)瘺血栓及內(nèi)瘺血腫等，根據(jù)患者主訴及物理檢查（觸診、視診和聽診）進(jìn)行判定；③比較兩組護(hù)理滿意度：造瘺手術(shù)后6周，采用自制的《動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理情況調(diào)查表》對兩組患者對造瘺手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理滿意程度進(jìn)行評估，內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度（10分）、護(hù)理操作（10分）、護(hù)理觀察（10分）等，評分越高，滿意度越好，總分0～30分，25～30分為非常滿意，18～24分為基本滿意，低于18分為不滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用Excel 2016軟件收集并整理相關(guān)研究資料，用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）進(jìn)行 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間對比

首次造瘺后12周內(nèi)，兩組均未發(fā)生內(nèi)瘺成熟不良情況，兩組患者首次造瘺后動靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間比較。見表1。

表1 兩組血液透析糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較[（±s），周]

表1 兩組血液透析糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較[（±s），周]

組別內(nèi)瘺成熟時(shí)間觀察組（n=21）對照組（n=21）t值 P值7.12±1.17 8.09±1.04-4.016 0.000

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后1年內(nèi)的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥事件比較，觀察組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于對照組 19.05%（P＜0.05）。 見表 2。

表2 術(shù)后1內(nèi)兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的類型及發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者對于動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的滿意度

觀察組內(nèi)瘺護(hù)理滿意度為95.24%，明顯高于對照組 76.19%（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的滿意度比較[n（%）]

3 討論

研究表明，維持性血液透析的患者動靜脈內(nèi)瘺壽命一般長達(dá)4～5年，能提供可長期使用的血管通路，另外，動靜脈內(nèi)瘺也能增加血流量、提高穿刺成功率，為透析治療提供良好的條件。

糖尿病腎病患者的血管情況較為特殊，具有血黏度高、薄壁、管細(xì)、血管彈性差的特點(diǎn)，因此，術(shù)后內(nèi)瘺成熟相對緩慢，也非常容易出現(xiàn)內(nèi)瘺出血、血栓和穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥，這些都可能誘發(fā)內(nèi)瘺發(fā)育不良、縮短內(nèi)瘺壽命、影響透析效果[9]，由此可見，如何提高造瘺手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量就顯得尤為重要。進(jìn)一步分析可知，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)瘺發(fā)育不良、內(nèi)瘺并發(fā)癥的因素較多，如患者依從度差、飲食不合理、術(shù)后造瘺肢護(hù)理不良、造瘺肢缺乏鍛煉等。另外，應(yīng)積極控制好血糖及血壓，防止因血壓過低引起血容量不足而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

該院針對糖尿病腎病患者心理特點(diǎn)及內(nèi)瘺生理特點(diǎn)制定了專項(xiàng)的護(hù)理措施，研究結(jié)果顯示，觀察組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥率及造瘺術(shù)圍術(shù)期護(hù)理滿意度均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），從數(shù)據(jù)上看，專項(xiàng)護(hù)理使內(nèi)瘺成熟時(shí)間由（8.09±1.04）周縮短至 （7.12±1.17）周，使并發(fā)癥率由19.05%降低至4.76%，使護(hù)理滿意度由76.19%提升至95.24%，這樣的結(jié)果也提示心理干預(yù)、飲食護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理措施、造瘺肢鍛煉等護(hù)理措施取得了良好的護(hù)理效果，值得在臨床護(hù)理中實(shí)踐，這與馮磊等[10]關(guān)于糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理措施有助于預(yù)防造瘺并發(fā)癥、促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的研究結(jié)果一致。但與馮磊等研究不同的是，該院在護(hù)理過程中針對動靜脈內(nèi)瘺特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化和改良了相關(guān)護(hù)理措施，同時(shí)引入了護(hù)理滿意度作為觀察指標(biāo)，更全面地評估了專項(xiàng)護(hù)理成果。

綜上所述，針對糖尿病腎病患者血液透析動靜脈造瘺特點(diǎn)，采取專項(xiàng)護(hù)理措施，有助于預(yù)防造瘺并發(fā)癥，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，提高護(hù)理滿意度。

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