腸梗阻導(dǎo)管治療結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的臨床觀察

李 強(qiáng)，李志華，白 婕，張 建

結(jié)核性腹膜炎發(fā)病率近年來(lái)逐年遞增，因其發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷困難。由于結(jié)核性腹膜炎的病理特點(diǎn)，常常并發(fā)腸梗阻，使其診斷及治療更加困難。近年來(lái)，腸梗阻導(dǎo)管開始應(yīng)用于粘連性腸梗阻的治療，但對(duì)于治療結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的報(bào)道較少。天津市海河醫(yī)院自2014年3月—2017年6月應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者24例，并與同期應(yīng)用鼻胃管治療的24例患者進(jìn)行療效比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2014年3月—2017年6月，天津市海河醫(yī)院收治結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者48例，年齡15～84歲，平均41歲。除外絞窄性腸梗阻及腸壞死，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，觀察組24例，男13例，女11例；年齡20～84歲，平均43歲，采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療；對(duì)照組24例，男15例，女9例；年齡15～74歲，平均40歲，采用傳統(tǒng)鼻胃管治療。兩組間患者性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照《2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南結(jié)核分冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺結(jié)核或伴有其它肺外結(jié)核病史；（2）原因不明的低熱達(dá)2 周以上并伴有腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌，伴有停止排氣、排便、惡心、嘔吐或腹部包塊等癥狀；（3）腹腔穿刺腹水呈滲出性．蛋白含量高，李凡他（Rivalta）反應(yīng)陽(yáng)性，且以淋巴細(xì)胞增多為主，腺苷脫氨酶（ADA）活性增高；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；（5）腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水和腹部包塊，可見多發(fā)氣液平面；（6）腹膜活檢、腹腔鏡探查或剖腹探查病理明確診斷；（7）疑似病例經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效，經(jīng)1～4周診斷性抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)而確診。（8）既往明確診斷結(jié)核性腹膜炎，本次合并梗阻，排除其他梗阻原因。本組病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷結(jié)核性腹膜炎合并腸梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1 器械與材料 采用日本奧林巴斯260電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管器件為日本CREATE MEDIC公司生產(chǎn),鼻胃管為中國(guó)太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)。

1.3.2 腸梗阻導(dǎo)管置入方法 患者左側(cè)臥位,從口腔進(jìn)胃鏡至十二指腸遠(yuǎn)端，將親水導(dǎo)絲直視下置入十二指腸遠(yuǎn)端，經(jīng)過(guò)放射線定位后，留置導(dǎo)絲，拔出胃鏡，將導(dǎo)絲自鼻腔導(dǎo)出，置入引流管至十二指腸遠(yuǎn)端。在放射線下，注入造影劑，觀察腸管走形，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管、患者體位配合，將導(dǎo)管通過(guò)十二指腸懸韌帶，并盡量將導(dǎo)管引至空腸遠(yuǎn)端，甚至到達(dá)梗阻上端。注入造影劑，觀察腸管梗阻情況，吸出造影劑或存留腸液。在放射線下將導(dǎo)絲拔出，向?qū)Ч芮扒蚰覂?nèi)注入無(wú)菌注射用水15 mL，鼻外端導(dǎo)管不固定，讓其隨腸蠕動(dòng)自動(dòng)前行，并記錄導(dǎo)管每日前進(jìn)長(zhǎng)度，體外接負(fù)壓吸引器。對(duì)照組采用常規(guī)方法置入鼻胃管引流，兩組患者均禁食水，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制感染，正規(guī)抗結(jié)核治療，且對(duì)照組給予灌腸、中藥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，肛門自主排氣排便時(shí)間，立位腹平片氣液平面消失時(shí)間，中轉(zhuǎn)手術(shù)情況，平均住院日等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間比較 經(jīng)對(duì)癥治療2 d后觀察組22例（91.6%）患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀緩解，對(duì)照組13例（54.16%）緩解；兩組相比，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。2.2 兩組患者自主排氣時(shí)間比較 經(jīng)對(duì)癥治療4 d后，觀察組全部病例（100%）腹部壓痛消失，腸鳴音基本恢復(fù)正常，出現(xiàn)自主排氣；對(duì)照組17例（70.8%）出現(xiàn)自主排氣；觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者腹平片氣液平面消失時(shí)間比較 經(jīng)治療4 d后觀察組所有病例（100%）腹平片氣液平面消失，對(duì)照組17例（70.8%）腹平片氣液平面消失；觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)情況比較 治療后對(duì)照組2例患者腹痛、腹脹癥狀無(wú)緩解，且出現(xiàn)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹膜炎，行手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔滲液，腹膜及腸管表面彌漫分布大小相對(duì)均勻粟粒樣結(jié)節(jié)，腸管均粘連成團(tuán)，均行腸粘連松解術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)出院；觀察組無(wú)一例行手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)手術(shù)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者平均住院時(shí)間比較 兩組患者中，觀察組平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，而該病的病理特點(diǎn)是腹膜充血、水腫、腹腔滲液，因其滲出液中含大量纖維蛋白，并沉積于腸管、腸系膜間，使腸管間或與腹膜廣泛粘連引起粘連性腸梗阻。腸梗阻的主要病理生理改變是腸膨脹、腸壁變薄、進(jìn)而出現(xiàn)腸壁循環(huán)障礙、體液和電解質(zhì)的丟失、感染和毒血癥，如延誤治療甚至出現(xiàn)休克、死亡[1]。因此，治療腸梗阻的關(guān)鍵是降低腸管內(nèi)壓力，減少胃液分泌以減少梗阻部位以上腸管內(nèi)氣液體的積聚，改善腸壁血液循環(huán)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，所以有效的胃腸減壓在粘連性腸梗阻的治療中最為重要。而該類腸梗阻多以粘連性為主[2-3]，且梗阻部位多為小腸，保守治療困難且易反復(fù)發(fā)作。而手術(shù)分離較為困難，且術(shù)中極易出現(xiàn)腸管損傷，即使手術(shù)松解粘連后也易復(fù)發(fā)，難以達(dá)到治愈效果。故有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于結(jié)核性腹膜炎并粘連性腸梗阻應(yīng)先給予全面細(xì)致的內(nèi)科保守治療[4]。

表1 兩組療效比較

傳統(tǒng)胃腸減壓是腸梗阻最基本的治療方法，而普通鼻胃管通常置于胃內(nèi)，只能達(dá)到抽吸胃內(nèi)容物及胃內(nèi)氣體以及部分返流的十二指腸液以降低胃內(nèi)壓，該方法對(duì)于高位腸梗阻的患者可能會(huì)有較明顯的作用，對(duì)于低位腸梗阻小腸內(nèi)的氣液無(wú)引流作用[5]。如果胃管前端貼附于胃壁后反而會(huì)影響引流效果，從而延長(zhǎng)保守治療時(shí)間，為患者增加痛苦，且失敗率較高。

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是由硅膠材料制成的可顯影的雙氣囊型導(dǎo)管，其全長(zhǎng)約300 cm，與傳統(tǒng)鼻胃管相比，它可經(jīng)胃鏡或介入條件下直接將導(dǎo)管頭端送入Treitz韌帶遠(yuǎn)端。因部分腸梗阻患者小腸擴(kuò)張、水腫嚴(yán)重，而又由于Treitz韌帶的存在易使擴(kuò)張的小腸形成閉袢式梗阻，從而使鼻胃管引流失效，而經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在通過(guò)屈氏韌帶后進(jìn)一步利用導(dǎo)管前端氣囊內(nèi)液體重力、導(dǎo)管頭端引導(dǎo)子的特點(diǎn)隨腸蠕動(dòng)在腸腔內(nèi)持續(xù)向前移動(dòng)，同時(shí)由于導(dǎo)管前端獨(dú)特的設(shè)計(jì)，它的引流效果較胃管大大提高，能更快的將其到達(dá)處的腸管內(nèi)容物引出，隨后使腸管壓力降低、腸管水腫減輕、改善腸壁血液循環(huán)、腸蠕動(dòng)恢復(fù)[6]，進(jìn)而使導(dǎo)管繼續(xù)向前移動(dòng)直至梗阻部位上端進(jìn)行充分引流減壓[7-8]，同時(shí)也可通過(guò)導(dǎo)管注入中藥、液體石蠟油等直接作用于梗阻部位，以達(dá)到解除腸梗阻的目的[9]。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者報(bào)道應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管后，其治愈率可達(dá)100%[10]。Dimoulios等[11]報(bào)道應(yīng)用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后，對(duì)小腸梗阻減壓有效率可達(dá)87.5%。通過(guò)本研究我們觀察到，使用腸梗阻導(dǎo)管組患者較傳統(tǒng)胃管組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀緩解時(shí)間明顯縮短，可更快恢復(fù)腸鳴音及自主排氣，腹平片氣液平面消失時(shí)間更早，而且明顯縮短住院時(shí)間，且全部保守治愈。腸梗阻導(dǎo)管另外一明顯優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)行梗阻部位造影，以更加清晰地明確梗阻部位情況，明確病因后制定針對(duì)性的治療方案。即便是完全梗阻，保守治療仍不能緩解，而經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管減壓后可使梗阻部位以上腸管減輕水腫，減少術(shù)中污染，降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)可能，仍可使患者明顯獲益[12]。

綜上所述，腸梗阻導(dǎo)管能明顯改善腸梗阻患者的臨床癥狀，提高保守治療的成功率，在腸梗阻，特別是結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者中值得推廣。

[1] 雷忠. 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療急性腸梗阻療效的研究[J]. 中外醫(yī)療, 2014,28(52):94-95.

[2] 錢衛(wèi)華. 普通腸梗阻的病因分析及治療措施探析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2014,(11):7724.

[3] 邱兆磊, 王振杰, 紀(jì)忠, 等. 45例老年急性腸梗阻外科診治分析[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2014,(11):1754-1756.

[4] 衛(wèi)文棟, 李非, 孫長(zhǎng)怡, 等. 術(shù)后早期炎性腸梗阻危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2014,9(8):744-747.

[5] 侯鄭生, 劉京山, 趙期康, 等. 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療難治性腸梗阻10例體會(huì)[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2012, 23(3): 60-62.

[6] 邵建富, 李文. 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2013,18(4):235-236.

[7] 陳小麗, 季峰, 林琪, 等. 胃鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療急性 腸 梗 阻 的 療 效 觀 察 [J]. 中 華 消 化 內(nèi) 鏡 雜 志 ,2011, 28(9):522-524.

[8] 鄭波. 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療不同類型腸梗阻的療效研究[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(9):14-15.

[9] 方世明, 李海利, 林青, 等. X線引導(dǎo)下鼻-腸梗阻導(dǎo)管插入引流治療不能手術(shù)的惡性腸梗阻[J]. 介入放射學(xué)雜志,2011,20(12):979-983.

[10] Chu PW, Su HY, Ko CS. Endometriosis of the colon and rectum mimicking colon cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2004,87(2):167-168．

[11] Dimoulios P, Koutroubakis IE, Tzardi M, et a1. A case of sigmoid endometriosis difficult to differentiate from colon cancer[J]. BMC Gastroenterol, 2003,7 (3): 18．

[12] 李偉, 李志霞, 安大力, 等. 小腸減壓管聯(lián)合泛影葡胺在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用[J]. 中華胃腸外科雜志,2014,17（3）：275-278.