通里攻下法治療急性呼吸窘迫綜合征臨床療效及相關(guān)機(jī)制

盧洪軍，徐 超，崔乃強(qiáng)

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，主要是由嚴(yán)重肺挫裂傷、重癥肺炎、膿毒癥、重癥急性胰腺炎等引起的，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，病死率持續(xù)超過40%[1]，其治療多采用呼吸支持療法。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療大腸腑實(shí)證所致急性肺損傷療效顯著[2]，這為我們治療ARDS提供了新的思路。因此，我們采取中西醫(yī)結(jié)合治療，分析2014年1月—2017年12月山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例ADRS患者，進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)不同治療方法評(píng)價(jià)其臨床療效，并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組80例，男57例，女23例；年齡18～80歲，平均年齡（56.8±4.3）歲。其中重癥急性胰腺炎30例，嚴(yán)重創(chuàng)傷38例，重癥肺炎3例，膿毒癥9例。血?dú)夥治鼍忻黠@低氧血癥，且氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分大于8分；且影像學(xué)均提示有肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或者大片密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤(rùn)影，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組、對(duì)照組各 40 例，兩組患者性別、年齡及創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)比較，差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性，具體見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)方法均取得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較（）

表1 兩組患者基本情況比較（）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） ISS評(píng)分對(duì)照組 40 25/15 56.1±3.1 36.9±21.7觀察組 40 32/8 56.8±4.3 38.7±31.9 P值 0.315 0.736 0.268

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2012 年柏林定義重度 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡 18～85 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡者;有嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭者，不能口服中藥或中藥耐受性差及不愿接受中醫(yī)治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組診斷明確后，立即常規(guī)治療原發(fā)病，給予廣譜抗生素抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，鼻飼小承氣湯加減（大黃、 枳實(shí)、厚樸、半夏、瓜蔞、茯苓、澤瀉、生姜）1劑/d，400 mL早晚分服，連續(xù)服用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前及7 d后的PaO2/FiO2、APACHEⅡ評(píng)分、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）變化，以及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間、多器官功能不全（MODS）發(fā)生率、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t或 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PaO2/FiO2兩組治療7 d后，PaO2/FiO2不相同，PaO2/FiO2均較治療前明顯升高（P＜0.05）。見表2。

2.2 APACHEII評(píng)分 兩組治療7 d后較治療前APACHEⅡ評(píng)分有差異（P＜ 0.01）。見表2。

2.3 凝血功能 兩組治療后凝血功能比較無(wú)差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 預(yù)后 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間、MODS發(fā)生率、28 d病死率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（）

表2 兩組患者治療前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（）

APACHEII評(píng)分治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 40 187.7±25.8 252.4±26.8 23.8±3.1 18.8±1.7觀察組 40 186.5±29.6 312.3±19.8 22.6±4.6 12.6±2.1 F=0.125 F=156.8 F=0.207 F=212.3 P＞0.05 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 n PaO2/FiO2

表3 兩組患者治療前后PLT、APTT比較（）

表3 兩組患者治療前后PLT、APTT比較（）

PLT（×109/L） APTT（s）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 40 123.6±36.5 152.1±37.8 36.2±4.4 30.8±5.1觀察組 40 145.1±28.7 162.1±33.5 32.8±3.7 32.7±3.3 F=0.863 F=0.368 F=3.231 F=2.343 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 n

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間、MODS發(fā)生率和28 d病死率比較

3 討論

ARDS是在機(jī)體在嚴(yán)重感染、休克及燒傷等疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷后，造成肺泡水腫及彌漫性肺間質(zhì)水腫，表現(xiàn)為急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。研究發(fā)現(xiàn)[4]，在 ARDS 發(fā)病過程中，大量炎癥細(xì)胞因子、內(nèi)毒素以及炎癥介質(zhì)激活、釋放，導(dǎo)致肺順應(yīng)性和通透性改變。

關(guān)于ARDS的主要治療方法[5]有：（1）積極治療原發(fā)病，有效控制感染(包括合理選用抗生素、及時(shí)清創(chuàng)、充分引流感染灶等)、早期糾正休克，改善微循環(huán)。（2）呼吸支持技術(shù)，主要有氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜氧合技術(shù)改善氧合，減少肺做功。（3）糖皮質(zhì)激素、肺表面活性物質(zhì)、環(huán)氧化酶抑制劑的應(yīng)用。盡管呼吸支持技術(shù)的不斷進(jìn)步，大部分患者低氧血癥有明顯的改善，但預(yù)后并未有明顯的改善。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[6]， ARDS 的死亡率從上世紀(jì) 80 年代的50%～60%到本世紀(jì)初的 30%～40%，只有在治療初期對(duì)治療反應(yīng)良好的患者（氧合在24 h內(nèi)明顯改善）預(yù)后相對(duì)較好。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺津是大腸濡潤(rùn)的基礎(chǔ)，肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力。在臨床中，重視肺與大腸的相關(guān)表現(xiàn)，將通里攻下的方劑早起應(yīng)用到ARDS的治療中，能夠明顯改善ADRS的預(yù)后。任宏兵[7]認(rèn)為腸病治肺，取提壺揭蓋、下病治上之功，有清金潤(rùn)腸止泄利、升清補(bǔ)肺治便秘經(jīng)驗(yàn)；陳超等[8]認(rèn)為肺合大腸，治則不離治肺（宣肺、肅肺、清肺、補(bǔ)肺）、通腑二類，肺熱不解之喘促氣逆證候,臨證之時(shí)注意“逐邪勿拘結(jié)糞”。崔乃強(qiáng)等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)了通腑泄肺的方劑，能夠明顯減輕ARDS大鼠肺部炎癥因子表達(dá)，減少內(nèi)毒素的釋放，為治療ARDS提供了新的思路。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)，觀察組療效明顯好于對(duì)照組，PaO2/FiO2、APACHREII評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間均好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明小承氣湯加減結(jié)合常規(guī)治療急性呼吸窘迫綜合征，較常規(guī)治療更有效，并能夠更快改善患者氧和水平。觀察組MODS發(fā)生率、28 d死亡率明顯低于對(duì)照組，證明小承氣湯加減結(jié)合常規(guī)治療急性呼吸窘迫綜合征，較常規(guī)治療預(yù)后更理想。

小承氣加減是全國(guó)名老中醫(yī)崔乃強(qiáng)教授據(jù)多年的臨床實(shí)踐，以中醫(yī)“六腑以通為用”的理論擬定。全方由大黃、枳實(shí)、厚樸、半夏、瓜蔞、茯苓、澤瀉、生姜等藥物構(gòu)成，具有清下熱結(jié)、除滿消痞的功效。方中大黃苦寒，瀉熱去實(shí)、推陳致新；厚樸苦溫，行氣除滿; 枳實(shí)味苦而微寒，理氣破結(jié)消痞。三藥同用，共奏瀉下通腑、臟腑同治之效，使上逆之肺氣得平、壅滯之腑實(shí)得通、氣機(jī)升降恢復(fù)正?！，F(xiàn)代藥理研究[10-11]表明，大黃具有直接抑菌作用，可通過刺激結(jié)腸肌電變化，改變腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)和胃腸激素分泌等多種途徑，起到增加胃腸蠕動(dòng)、瀉下通便、降低腸道細(xì)菌的作用。通里攻下法能改善ARDS的預(yù)后，Xia等[12]認(rèn)為，通里攻下法對(duì)全身炎性反應(yīng)有明顯治療作用并能降低血清內(nèi)毒素水平。其機(jī)理可能與通里攻下法對(duì)腸源性內(nèi)毒素直接清除作用,和對(duì)腸屏障的保護(hù)減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，減輕器官組織的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等作用有關(guān)。

綜上所述，通里攻下法通過清除內(nèi)毒素、減少細(xì)菌移位，減輕了患者全身炎癥反應(yīng)，為ARDS的治療提供了新的思路，改善 ARDS的預(yù)后，無(wú)論從治療效果還是時(shí)效上都取得了較大進(jìn)步。

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