普陀區(qū)某社區(qū)糖尿病眼病遠程篩查及轉(zhuǎn)診結(jié)果分析

黃燕+陸麗娜+劉寧+劉賓益+王聆+王麗蕓+石焱

摘 要 目的：通過對普陀區(qū)某社區(qū)糖尿病眼病篩查及轉(zhuǎn)診結(jié)果分析，為本地糖尿病眼病綜合防治策略的制定提供依據(jù)。方法：2015年，根據(jù)普陀區(qū)“疾病控制信息管理平臺-糖尿病管理模塊”和“社區(qū)糖尿病小屋”管理確診的DM患者信息庫，通過整群抽樣的方法，最終選取了長征和桃浦兩個社區(qū)的3 575例確診DM患者作為研究對象；通過篩查-遠程診斷-分級轉(zhuǎn)診-治療-社區(qū)隨訪-健康管理的模式為他們提供一系列健康服務(wù)。結(jié)果：13.06%患者為糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）。糖尿病（DM）總?cè)巳阂暳?0.3的589眼（8.23%）；DR患眼中視力<0.3者為17.49%，視力明顯低于未患DR的糖尿病患者（χ2=11.29，P<0.05）；需轉(zhuǎn)診者699例，占19.55%；轉(zhuǎn)診率46.92%。結(jié)論：開展社區(qū)糖尿病患者眼病篩查可有效降低DM患者糖尿病視網(wǎng)膜病變視力損傷率，提高糖尿病患者眼健康意識。

關(guān)鍵詞 眼健康篩查；糖尿病視網(wǎng)膜病變；患病率；轉(zhuǎn)診率

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0053-04

Analysis of remote screening and referral results of diabetic eye disease in a community of Putuo District

HUANG Yan1， LU Lina2， LIU Ning3， LIU Binyi1， WANG Ling4， WANG Liyun4， SHI Yan5（1.Eye and Dental Disease Prevention and Treatment Institute of Putuo District， Shanghai 200060， China； 2.Shanghai Eye Disease Prevention and Treatment Center， Shanghai 200040， China； 3.Liqun Hospital， Shanghai 200333， China； 4.Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China； 5.Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 2003331， China）

ABSTRACT Objective： Through diabetic eye disease screening and analysis of the referral results in the community in Putuo District to provide the basis for the prevention and treatment strategy of local diabetic ophthalmopathy. Methods： In 2015， according to the information database of patients diagnosed with DM in Putuo District “disease control information management platform for diabetes management module” and “community diabetes hut” management， 3 575 DM patients were finally selected in two communities of Changzheng and Taopu as the research objects through cluster sampling method. A series of health services were provided for them through the mode of screening - remote diagnosis - grading referral - treatment - communitybased follow-up - health management. Results： The proportion of patients with diabetic retinopathy （DR） was 13.06%. The vision of 589 eyes （8.23%） of the total proportion of patients with MD was <0.3. The vision of 17.49% of DR patients was <0.3， whose visual acuity was significantly lower than that of diabetic patients without DR （χ2=11.29， P<0.05）. A total of 699 patients needed referral， accounting for 19.55% and the referral rate was 46.92%. Conclusion： The development of the eye disease screening in the community diabetic patients can effectively reduce the diabetic retinopathy visual injury rate of the diabetic patients and improve the eye health consciousness of the diabetic patients.

KEY WORDS eye screening； diabetic retinopathy； prevalence rate； referral rate

2011年全球糖尿?。―M）患者約3.66億；我國患者約9 420萬，列全世界第一位[1]。目前，我國DM患者對糖尿病眼部并發(fā)癥的認知不足，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是導致患者盲和低視力的主要原因，是當前發(fā)達國家重要致盲眼病之一[2]?！吨袊?型糖尿病防治指南》要求，應(yīng)定期對患者進行DM并發(fā)癥篩查。其早期發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥可以使患者得到及早診斷，及時治療，降低視力損傷，同時也是唯一能降低DR致盲率最有效方法[3]。為此，本調(diào)查整合本區(qū)公共衛(wèi)生慢性病管理和基本醫(yī)療資源，運用遠程篩查技術(shù)及信息化傳輸方法，開展糖尿病患者眼健康篩查，為本地糖尿病眼病綜合防治策略的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的入選標準：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人口相對穩(wěn)定；糖尿病管理信息平臺中，被確診糖尿病患者人數(shù)位于全區(qū)前列；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有糖尿病專診室（糖尿病小屋）。最終抽取了長征和桃浦兩個社區(qū)作為研究現(xiàn)場，糖尿病建檔管理對象中實際規(guī)范管理的DM患者及糖尿病小屋的就診患者為本項目的研究對象。

2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者可以參與眼健康篩查的對象共4 373例，除患病、住院、癱瘓和拒檢者，實際受檢3 575例，受檢率81.75%，其中，糖尿病建檔管理對象1 350人，糖尿病小屋就診對象2 225人。

1.2 方法

1.2.1 DR健康管理

①眼健康篩查人員：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別組建現(xiàn)場篩查隊伍，會同區(qū)眼防所和定點醫(yī)院眼科選派的視光學專業(yè)技師和驗光師共5人，進所設(shè)的居委會篩查點及社區(qū)糖尿病小屋開展視力、驗光、免散瞳數(shù)碼眼底照相和資料采集、錄入及上傳工作；②眼健康篩查內(nèi)容：采用Snellen國際標準視力表分別檢查雙眼；A.日常生活視力（受檢者不戴鏡時查裸眼視力，戴鏡者查戴鏡視力）、B.小孔視力（日常生活視力<0.5）、C.電腦驗光、D.裂隙燈檢查、E.免散瞳眼底照相檢查。將受檢者日常生活視力（按較好眼劃分）為<0.05、0.05≤視力<0.3、0.3≤視力<0.5、≥0.5四檔。視力分級采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準[4]，視力<0.05定為盲，0.05≤視力<0.3定為低視力，視力≥0.3定為視力正常。

1.2.2 遠程篩查技術(shù)及信息化傳輸

①傳輸：社區(qū)糖尿病患者眼健康篩查信息，包括視力、屈光度、眼底照片等數(shù)據(jù)及糖尿病管理信息平臺自動獲取到的患者糖尿病相關(guān)信息通過眼科信息采集系統(tǒng)遠程傳輸至二級定點醫(yī)院眼科讀片中心。

②診斷及反饋：二級協(xié)作醫(yī)院眼科對社區(qū)傳來的眼底影像等資料進行讀片分析診斷，并通過標準電子病歷將診斷結(jié)果和轉(zhuǎn)診意見反饋至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并給予隨訪和健康等相關(guān)建議和提示。

1.2.3 分級轉(zhuǎn)診和治療

①分級轉(zhuǎn)診：社區(qū)根據(jù)協(xié)作醫(yī)院眼科讀片中心的診斷結(jié)果和轉(zhuǎn)診意見，及時反饋給篩查居民，對需要進行轉(zhuǎn)診的患者開具轉(zhuǎn)診通知書，并告知相關(guān)轉(zhuǎn)診。

②治療：患者憑借轉(zhuǎn)診通知書到協(xié)作醫(yī)院眼科確診治療。二級協(xié)作醫(yī)院開辟轉(zhuǎn)診綠色通道并提供減免政策，根據(jù)患者的篩查信息等資料和眼底檢測結(jié)果進行診斷和相應(yīng)的規(guī)范治療；對疑難病例及時轉(zhuǎn)診至三級協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)。

1.2.4 質(zhì)量控制

篩查前，市、區(qū)眼病防治機構(gòu)對協(xié)作醫(yī)院眼科醫(yī)師及輔助檢查醫(yī)師進行眼科檢查設(shè)備使用和眼健康管理技能的培訓，統(tǒng)一眼病診斷標準；加強監(jiān)督檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，對不同人口學特征研究對象的轉(zhuǎn)診情況進行卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 遠程初步診斷及防治情況

遠程初步診斷結(jié)果顯示：34.43%患者基本正常，22.29%患者為白內(nèi)障患者，15.24%患者為動脈硬化視網(wǎng)膜病變，13.06%患者為糖尿病視網(wǎng)膜病變，有6.55%的受檢者因為眼底照片拍攝不清楚無法診斷，還有8.43%的研究對象為其他類型的眼部病變。診斷后防治情況：其中2 115例（59.16%）患者需3～6個月后進行隨訪，51例（1.43%）患者1年后進行隨訪，14例（0.39%）患者2月內(nèi)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院進行激光治療，8例（0.22%）患者盡快轉(zhuǎn)三級醫(yī)院進行手術(shù)治療。

2.2 DM受檢人群視力損傷分級情況

DM受檢總?cè)巳阂暳η闆r：6 173眼（86.34%）≥0.5，388眼（5.43%）0.3≤視力<0.5，485眼（6.78%）0.05≤視力<0.3，104眼（1.45%）<0.05。其中遠程診斷確診的DR患者的視力損傷情況：非增殖型DR（輕、中、重度）眼中低視力者72眼（1.01%），盲者30眼（0.42%）；增殖型DR眼中低視力者1眼（0.01%），盲者0眼。<0.3的低視力眼數(shù)589眼，DR患眼占17.49%，DR患眼與未患DR患眼有明顯差異（χ2=11.29，P<0.05）。見表1。

2.3 患者轉(zhuǎn)診、復(fù)診情況

通過遠程診斷，需要轉(zhuǎn)診對象699例，需轉(zhuǎn)診率19.55%；協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)已轉(zhuǎn)診328例，轉(zhuǎn)診率46.92%。不同年齡患者的轉(zhuǎn)診率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.94，P<0.05），以60～69歲患者最高，為52.03%，59歲以下患者最低，為31.09%。

3 討論

3.1 糖尿病建檔管理對象參與率不高

本次調(diào)查，社區(qū)糖尿病患者參與眼健康篩查率達到81.75%。其中第一次篩查的糖尿病建檔管理對象，參與率只達到30.87%，第二次糖尿病小屋就診對象達到50.88%。對此情況主要原因：（1）70歲以上患者占55%左右，這些人群中體弱、臥床病人、行動不便的較多，參加篩查不方便；（2）糖尿病屬地化管理，兩個社區(qū)地區(qū)地塊大、分布廣，導致依從性沒有預(yù)期高；（3）糖尿病患者對眼并發(fā)癥的認知了解不夠。

3.2 遠程閱片診斷缺失率高

反饋至協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)的初篩信息中，有6.55%的受檢者因為眼底照片拍攝不清楚而無法診斷。其原因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有專業(yè)的視光師，參與本次調(diào)查拍攝眼底照片工作人員均為外派視光師。因此，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)糖尿病眼病防治能力需要提高。

3.3 糖網(wǎng)病患病率

近年的國內(nèi)研究報道，遼寧撫順社區(qū)調(diào)查報告[5]糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為43.4%，上海浦東新區(qū)[6]視網(wǎng)膜病變患病率為21.4%。本文研究結(jié)果為13.06%，低于撫順研究結(jié)果差距大，但同上海市比略低。導致原因可能是地域性差異、經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平的提高及生活方式改變等因素。

3.4 視力損傷情況分析

隨著全世界糖尿病患者的增加，糖尿病眼部并發(fā)癥，特別是DR是導致視力下降和視覺相關(guān)功能損害的主要原因。近年國內(nèi)研究數(shù)據(jù)比較少，根據(jù)上海市北新涇[7]的DR患者視力<0.3者25.82%，本文研究結(jié)果為17.49%，略低于前述研究結(jié)果，其原因可能是上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對糖尿病社區(qū)防治管理工作不斷深化，取得了令人矚目的成績，已在全國處于領(lǐng)先地位[8]。但發(fā)現(xiàn)DR患者視力要明顯低于未患DR的糖尿病患者，這與北新涇調(diào)查相符。正確引導患者做好DR的篩查工作，通過視力受到損害之前的定期眼科檢查，可以在早期階段發(fā)現(xiàn)威脅視力的視網(wǎng)膜病變是降低DR致盲的關(guān)鍵。

3.5 轉(zhuǎn)診參與率情況

本調(diào)查中需要轉(zhuǎn)診的患者均有協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)眼科醫(yī)師結(jié)合遠程傳輸系統(tǒng)上傳的患者視力、電腦驗光、裂隙燈、眼底照相檢查結(jié)果做出相關(guān)建議，包括定期隨訪、及時轉(zhuǎn)診等，研究發(fā)現(xiàn)需轉(zhuǎn)診率19.55%的患者中，其轉(zhuǎn)診率以60～69歲組為最高（52.03%）。其原因可能這一年齡人群為低齡老年人，對眼視覺功能需求的認識清晰，對提高生活質(zhì)量的意識更高等因素有關(guān)。但本研究還未建立相對統(tǒng)一適宜的轉(zhuǎn)診標準，一定程度上也會影響到實際轉(zhuǎn)診參與率。本調(diào)查數(shù)據(jù)僅代表本區(qū)社區(qū)DM眼病轉(zhuǎn)診情況，為以后研究提供參考。

如何通過在社區(qū)糖尿病患者中開展眼病遠程篩查，更加有效的降低DM患者糖尿病視網(wǎng)膜病變視力損傷率，提高糖尿病患者眼健康意識，是我們努力的目標。

參考文獻

[1] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. New England Journal of Medicine， 2010， 362（25）： 1090-1101.

[2] 梁衛(wèi)強， 王麗聰. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治進展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2014， 8（9）： 132-135.

[3] 張國梅. 糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查[J]. 實用防盲技術(shù)， 2011， 6（2）： 68-75.

[4] Li S， Xu J， He M， et al. A survey of blindness and cataract surgery in Doumen County， China[J]. Ophthalmology， 1999， 106（8）： 1602-1608.

[5] 羅偉. 撫順社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變治療現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 當代醫(yī)學， 2016， 22（3）： 161-162.

[6] 梁辰. 上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變現(xiàn)況研究[D]. 上海： 上海交通大學醫(yī)學院， 2015.

[7] 王偉偉， 鄒海東， 朱劍鋒， 等. 上海市北新涇街道糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力功能狀況調(diào)查[J]. 中國組織工程研究， 2005， 9（3）： 30-31.

[8] 施榕. 上海市2型糖尿病社區(qū)防治的進展回顧與展望[J].上海預(yù)防醫(yī)學， 2015， 27（11）： 657-659.