全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

朱龍昌 劉玲

【摘要】 目的 對(duì)比全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

方法 80例老年骨科手術(shù)患者， 依據(jù)麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。對(duì)照組接受全身麻醉， 觀察組接受硬膜外麻醉， 比較兩組麻醉效果及術(shù)后患者短期認(rèn)知功能。結(jié)果 觀察組睜眼時(shí)間為（30.26±10.58）min， 對(duì)照組睜眼時(shí)間為（30.56±11.45）min；觀察組拔管時(shí)間為（30.29±7.45）min， 對(duì)照組拔管時(shí)間為（30.25±6.63）min；觀察組首次應(yīng)答時(shí)間為（33.10±8.59）min， 對(duì)照組首次應(yīng)答時(shí)間為（34.16±8.49）min；兩組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及首次應(yīng)答時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉前及麻醉后6 、7 h兩組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 麻醉后12 、24 h觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)需要接受手術(shù)治療的老年骨科患者實(shí)施硬膜外麻醉能夠減少對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響， 加快術(shù)后恢復(fù)， 可在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年骨科手術(shù)；全身麻醉；硬膜外麻醉；認(rèn)知功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.040

術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)出現(xiàn)的一類(lèi)并發(fā)癥， 老年手術(shù)患者中出現(xiàn)率較高， 患者會(huì)有記憶受損、精神混亂、認(rèn)知能力障礙等具體表現(xiàn)[1]。針對(duì)老年手術(shù)患者， 麻醉方式對(duì)于患者的認(rèn)知功能可能產(chǎn)生不同程度的影響， 所以選擇正確的麻醉方式非常重要[2]。本文對(duì)2015年10月～2017年10月本院收治的80例老年骨科手術(shù)患者實(shí)施全身麻醉以及硬膜外麻醉的不同效果進(jìn)行分析， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年10月～2017年10月收治的80例老年骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象。依據(jù)麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組中男25例， 女

15例， 平均年齡（70.28±8.36）歲。對(duì)照組中男22例， 女18例， 平均年齡（70.59±8.14）歲。所有患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)均為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)， 且均排除腦卒中、肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 在麻醉進(jìn)行前30 min， 全部患者都給予肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg， 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征， 在上肢建立靜脈通路， 靜脈注射乳酸林格氏液， 速率控制在10 ml/min。

對(duì)照組實(shí)施全身麻醉， 先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，

接著靜脈注射芬太尼5 μg/ kg， 最后靜脈注射依托咪酯

0.3 mg/kg以及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。靜脈注射完成3 min后對(duì)患者實(shí)施氣管插管， 用麻醉呼吸機(jī)連接實(shí)施機(jī)械通氣處理。觀察組實(shí)施硬膜外麻醉， 指導(dǎo)患者保持膝胸位， 在L1～2間實(shí)施硬膜外穿刺并置管， 硬膜外間隙注射3 ml濃度2%的利多卡因， 觀察5 min確認(rèn)無(wú)麻醉并發(fā)癥后間隔給予4 ml濃度1%利多卡因復(fù)合濃度0.375%左布比卡因的混合液， 一直到達(dá)到滿意麻醉平面。假設(shè)手術(shù)期間患者血壓水平<11.97/7.98 kPa， 則應(yīng)給予6 mg/次麻黃堿。假設(shè)術(shù)中患者心率<50次/min， 則應(yīng)給予0.5 mg/次阿托品以及麻黃堿。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者拔管、睜眼、應(yīng)答時(shí)間進(jìn)行記錄；利用MMSE對(duì)患者術(shù)后6、7、12、24 h的認(rèn)知功能狀況進(jìn)行評(píng)定， 總分30分， 27～30分為無(wú)認(rèn)知功能障礙， <27分證實(shí)存在認(rèn)知功能障礙（21～26分為輕度， 10～20分為中度， 0～9分為重度）[3]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 觀察組睜眼時(shí)間為（30.26±

10.58）min， 對(duì)照組睜眼時(shí)間為（30.56±11.45）min；觀察組拔管時(shí)間為（30.29±7.45）min， 對(duì)照組拔管時(shí)間為（30.25±

6.63）min；觀察組首次應(yīng)答時(shí)間為（33.10±8.59）min， 對(duì)照組首次應(yīng)答時(shí)間為（34.16±8.49）min；兩組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及首次應(yīng)答時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組各時(shí)間段認(rèn)知功能評(píng)分比較 麻醉前， 觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（29.23±1.42）分， 對(duì)照組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（29.30±1.54）分；麻醉后6 h， 觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（26.53±0.84）分， 對(duì)照組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（26.83±0.94）分；麻醉后7 h， 觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（29.34±0.84）分， 對(duì)照組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（29.51±

0.33）分；麻醉后12 h， 觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（27.52±

0.71）分， 對(duì)照組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（25.86±0.89）分；麻醉后24 h， 觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（28.97±0.63）分， 對(duì)照組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分為（26.55±0.49）分；麻醉前及麻醉后6、7 h兩組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 麻醉后12、24 h觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要指的是患者術(shù)后在認(rèn)知能力、認(rèn)知技巧、社交能力、術(shù)后人格方面出現(xiàn)變化， 老年患者在手術(shù)后一般并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性較大， 患者會(huì)有記憶受損、人格改變、焦慮、精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)[4]。臨床發(fā)現(xiàn)， 大部分老年患者接受全身麻醉手術(shù)后都容易出現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙， 影響了患者的工作能力、判斷能力、語(yǔ)言能力、記憶力， 臨床分析術(shù)后認(rèn)知功能占比出現(xiàn)的影響因素主要包括高齡、麻醉藥物、疾病類(lèi)型、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等[5， 6]。

以往的研究認(rèn)為， 相較于局部麻醉以及椎管內(nèi)麻醉， 全身麻醉的安全性更高， 出現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的可能性更低， 之后也有研究顯示麻醉方式是術(shù)后認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一， 和麻醉方式的相關(guān)性明顯相關(guān)[7]。老年患者本身各個(gè)器官、組織機(jī)能下降， 接受手術(shù)治療后， 肢體會(huì)有明顯疼痛感， 部分患者需要長(zhǎng)期臥床， 無(wú)法適應(yīng)術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間參與的認(rèn)知功能測(cè)定[8， 9]。本研究選擇MMSE對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定， 這一量表操作簡(jiǎn)單， 測(cè)定所需時(shí)間短， 對(duì)于老年患者更為適用。本研究結(jié)果顯示， 麻醉前及麻醉后6、7 h兩組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 麻醉后12、24 h觀察組MMSE認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明全身麻醉后對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能會(huì)形成更明顯的影響， 而到了麻醉后7 h， 兩組認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)。另外本研究結(jié)果顯示， 觀察組睜眼時(shí)間為（30.26±10.58）min， 對(duì)照組睜眼時(shí)間為（30.56±11.45）min；觀察組拔管時(shí)間為（30.29±7.45）min，

對(duì)照組拔管時(shí)間為（30.25±6.63）min；觀察組首次應(yīng)答時(shí)間為（33.10±8.59）min， 對(duì)照組首次應(yīng)答時(shí)間為（34.16±8.49）min；兩組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及首次應(yīng)答時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明兩組麻醉方式都能起到良好的麻醉效果， 不影響麻醉后的恢復(fù)。實(shí)際上， 針對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的防范， 除了應(yīng)該選擇合適的麻醉方式， 還應(yīng)該注重患者體征的密切監(jiān)測(cè)， 維持患者機(jī)體體液平衡、血壓穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡， 保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的充足補(bǔ)充[10]。在使用藥物對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)， 要了解藥物的性質(zhì)， 確保用藥不會(huì)對(duì)老年患者的認(rèn)知能力形成影響， 對(duì)患者血氧飽和度以及血壓進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)， 對(duì)出現(xiàn)的任何異常情況都要保證及時(shí)處理。

綜上所述， 對(duì)老年骨科手術(shù)患者實(shí)施硬膜外麻醉能夠減少對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響， 麻醉安全性高于全身麻醉， 更有推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 王言武. 硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻的效果分析. 醫(yī)學(xué)綜述， 2015， 21（24）：4592-4594.

[2] 張安傳， 俞金政. 靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉用于老年骨科手術(shù)的比較. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2016， 22（1）：96-98.

[3] 遲玉龍. 全憑靜脈與靜吸復(fù)合麻醉在老年骨科手術(shù)的效果對(duì)比. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（17）：64-65.

[4] 瞿巍巍， 王志云， 黃培， 等. 硬膜外麻醉與靜脈全身麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)醫(yī)師雜志， 2016， 18（3）：453-455.

[5] 蔡偉華， 張良清， 李志藝， 等. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2013， 33（12）：2783-2784.

[6] 孫軼娜， 鄭曉寧， 陳衛(wèi)麗， 等. 全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉在老年骨科手術(shù)患者的臨床效果比較. 醫(yī)學(xué)綜述， 2017， 23（5）：

1022-1025.

[7] 莫桂熙， 劉奕君， 莫堅(jiān)， 等. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2014， 14（9）：1704-1708.

[8] 盛絢宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 臨床骨科雜志， 2013， 16（3）：329-331.

[9] 馮冬梅. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 23（4）：19-20.

[10] 吳繼華. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 25（10）：2358-2359.

[收稿日期：2018-01-03]