CYP2C19基因多態(tài)性檢測指導(dǎo)下的伏立康唑治療侵襲性真菌感染患者效果的評(píng)價(jià)

牛丙寅 王 冠 陳世才 翁以炳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部, 北京 101100)

侵襲性真菌感染是重癥醫(yī)學(xué)科較為常見的情況，治療耗時(shí)長、效果參差不齊。近年來的研究[1]表明，人體內(nèi)的代謝酶CYP2C19是影響抗真菌治療的一個(gè)主要因素。CYP2C19主要對(duì)伏立康唑產(chǎn)生作用，該藥是新型的第二代三唑類抗真菌藥物，作用機(jī)制是抑制真菌中由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14-α醇去甲基化，從而抑制麥角醇的生物合成、發(fā)揮抗真菌活性。CYP2C19具有明顯的遺傳多態(tài)性，存在多個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)[2]。其中，CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17為該基因的主要突變體，也是導(dǎo)致伏立康唑藥代動(dòng)力學(xué)特征存在較大個(gè)體間差異的主要原因之一。目前，已經(jīng)有一些CYP2C19對(duì)伏立康唑血藥動(dòng)力學(xué)研究的報(bào)道[3-9]。但就全身侵襲性真菌感染而言，CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)伏立康唑治療效果存在哪些影響仍鮮有報(bào)道，本研究擬就此做一分析、并評(píng)價(jià)伏立康唑標(biāo)準(zhǔn)治療劑量對(duì)其效果、費(fèi)用及合并癥的影響等情況，為臨床此類患者的個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用非隨機(jī)對(duì)照研究方法，設(shè)為試驗(yàn)組(對(duì)確診為侵襲性真菌感染的患者進(jìn)行基因多態(tài)性分析后決定伏立康唑的使用劑量)和對(duì)照組(確診后不做基因分型，按標(biāo)準(zhǔn)劑量給予治療)。

納入對(duì)象為2015年12月至2017年5月收住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科、急診監(jiān)護(hù)病房的40例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為侵襲性真菌感染[10-11]，可以使用伏立康唑治療，并同意評(píng)價(jià)及隨訪伏立康治療效果的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中、重度腎功能損害患者(肌酐清除率<50 mL/min)；重度肝功能異?；颊?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)>正常3倍，或Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；聯(lián)合應(yīng)用了可影響伏立康唑療效的藥物。采集所有患者的一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、治療藥物及其劑量以及合并用藥等[12]。對(duì)照組為2013年12月至2015年11月于本科采用標(biāo)準(zhǔn)化侵襲性真菌感染治療的40例患者。

1.2 DNA提取

采集患者抗凝全血5 mL，送本院臨床藥學(xué)室按照血液基因組提取試劑盒(購自北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)的流程提取基因組DNA，并運(yùn)用PCR-RFLP方法對(duì)患者CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17位點(diǎn)進(jìn)行基因型分析，并出具其對(duì)伏立康唑代謝型的報(bào)告。

1.3 出具報(bào)告

通過DNA檢測試劑盒對(duì)CYP2C19基因分析擴(kuò)增至O1CYP2C19*2(G>A)；O2CYP2C19*3(G>A)；60CYP2C19*17(C>T)，并經(jīng)凝膠電泳、硝酸銀染色并拍照出具報(bào)告。

1.4 治療方法

依據(jù)患者個(gè)體化基因檢測結(jié)果提示高代謝型(extensive metabolizer，EM)的681GG-636GG、中等代謝型(intermediate metabolizer，lM)的681GA-636GG和681GG-636GA以及低代謝型(poor metabolizer，PM)，將入組患者分為3組，分別應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化抗侵襲性真菌感染治療方案，伏立康唑給藥方案為[7]:入組患者均靜脈首劑負(fù)荷400 mg，隨后維持劑量為EM組給予靜脈滴注400 mg；IM組給予200 mg；PM組給予200 mg，3組均為每12 h 1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合入選標(biāo)準(zhǔn)、并納入本研究的樣本量80例，男性與女性比例約為1.35∶1，年齡為(34～91)歲,平均年齡(71.15±14.33)歲，體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)為0～25 kg/m2，平均(21.11±4.58) kg/m2，住院天數(shù)為7～133 d，平均(17±93.23)d，伏立康唑使用總費(fèi)用1 330～5 600元，平均費(fèi)用(用2 219.18±890.42)元。80例樣本中，重癥肺炎患者43例，存在慢性阻塞性肺疾病患者39例，合并慢性肺心病患者7例，免疫抑制患者2例。此外，納入研究的80例樣本中均有真菌感染的臨床證據(jù)，其中65例患者的微生物檢驗(yàn)結(jié)果為陽性。患者的一般資料詳見表1。

2.2 基因型

對(duì)CYP2C19位點(diǎn)進(jìn)行基因型分析，因樣本量及DNA試劑盒限制，筆者發(fā)現(xiàn)了其中5種雙位點(diǎn)基因型，如表2所示，5種雙位點(diǎn)基因型例數(shù)中，10例(25%)為EM，18例(45%)為IM，12例(30%)為PM。詳見表2。

VariableRoutine treatment plan(n=40)Gene-directed therapy(n=40)χ2P Gender(male/female)23/1723/170.872Age/a58.18±14.8871.15±14.330.051Height/cm163.18±11.61165. 70±10. 260.534BMI index/(kg·m-1)21.31±3.4219.11±4.580.217ICU hospital stay/d58.88±16.4317±43.230.022Total cost of antifungal treatment/Yuan8 722.76±873.337 133.43±767.540.017SOFA (median)4(0-16)5(0-16)0.446APACHE Ⅱ 16±817±70.671White blood cell/(109·L-1) 7.67±6. 328.13±7. 320.539Percent of neutrophils/%68.1±13.976.10±89.900.231Alanine aminotransferase/(U·L-1)32. 12±49.1238. 10±58. 260.334Total bilirubin/( μmol·L-1)3.22±1.763.12±2. 010.472Direct bilirubin/( μmol·L-1) 5.38±5.116.34±4.610.317Creatinine/( μmol·L-1) 49.52±11.1855. 72±18. 880.209Culture of pathogenic40405.3120.990AspergillusY/N 2(3.6)1/13(2.9)2/13.0930.837CandidaY/N 38(32.4)18/2031(29.1)28/32.1150.650OtherY/N 0(0)1(1.3)0/11.7700.794Side effects of voriconazoleY/N14(35)12/211(27.5)10/14.9020.872HepatotoxicityY/N10(25)5/57(17.5)7/03.8840.639EncephalopathyY/N2(5)1/12(5)1/12.0940.873Visually impairedY/N 1(2.5)1/11(2.5)1/13.6120.931Gastrointestinal reactionY/N3(7.5)1/22(5)1/11.9930.878Voriconazole effective27(67.5)31(77.5)5.1760.662Case of complications14(35.0)11(27.5)4.3350.507

Y: voriconazole effective；N: voriconazole invalid;BMI:body mass index;ICU:intensive care unit；SOFA:sepsis-related organ failure assessment;APACHEⅡ:Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表2 CYP2C19基因型頻率Tab.2 Frequency of genotypes of CYP2C19 double sites n(%)

將CYP2C19基因型指導(dǎo)下的伏立康唑治療方案與患者住院天數(shù)、伏立康唑使用費(fèi)用、藥物療效、不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性分析：由基因分型指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化伏立康唑治療的住院天數(shù)、藥物費(fèi)用、療效、不良反應(yīng)等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，治療效果、費(fèi)效比和不良反應(yīng)方面，EM組、IM組和PM組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PM組高于IM組，IM組高于EM組(P<0.05)，詳見表3。

VaariableEM(n=10)IM(n=18)PM(n=12)FPGender(male/female) 6/48/106/66.0940.773Age/a62.25±22.8348.18±15.1158.18±14.887.0390.815Height/cm168. 70±9. 26164.11±8.61167.19±8.135.7350.916BMI/(kg·m-2)18.17±4.5820.44±3.7722±6.583.0370.701Voriconazole effective9/1016/186/64.1540.693Case of complications1/10*2/181/6*19.2110.048ICU hospital stay/d27±23.23*44±13.5431±19.87*40.6400.032Total cost of voriconazole/Yuan3 922.43±882.13*5 743.45±954.233 322.12±452.83*37.3520.036*

*P<0.05vsIM;EM：extensive metabolizer；IM：intermediate metabolizer；PM：poor metabolizcr;BMI:body mass index;ICU:intensive care unit.

3 討論

伏立康唑主要通過肝臟細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19、CYP3114和CYP2C9代謝[1]。CYP2C19則是主要的代謝途徑，根據(jù)CYP2C19基因型的不同，可將個(gè)體分為純合子快代謝型、雜合子快代謝型以及純合子慢代謝型，而CYP2C19呈遺傳多態(tài)性，是引起個(gè)體和種族間對(duì)同一藥物表現(xiàn)出不同代謝能力的原因之一。本研究結(jié)果提示3種CYP2C19基因代謝型之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3種基因型患者的療效和不良反應(yīng)比較的χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同的基因型對(duì)藥物療效和不良反應(yīng)存在明顯不同的影響，這可能與不同基因型影響伏立康唑在體內(nèi)代謝快慢有關(guān)，這為指導(dǎo)臨床合理用藥提供了重要依據(jù)，也為減輕患者住院時(shí)長及減少合并癥的出現(xiàn)起到了顯著的影響。

如患者基因檢測存在高代謝CYP2C19 681GG-636GG，則考慮為對(duì)伏立康唑呈高代謝者，故臨床按照抗真菌藥物使用規(guī)范指南常規(guī)劑量給藥，即可達(dá)到臨床療效，但應(yīng)注意在效果不佳時(shí)可加大伏立康唑應(yīng)用劑量；患者基因檢測存在CYP2C19 681GA-636GG和681GG-636GA，應(yīng)考慮為中等代謝，臨床建議給予患者標(biāo)準(zhǔn)劑量即可達(dá)到伏立康唑抗菌效果，若檢測存在低代謝CYP2C19 681AA-636GG和681GA-636GA基因時(shí)，則應(yīng)減少臨床伏立康唑使用劑量以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)概率。

對(duì)比應(yīng)用基因檢測指導(dǎo)使用伏立康唑劑量及常規(guī)按照指南治療劑量患者住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯減少，且治愈率明顯升高，故在臨床上應(yīng)用基因指導(dǎo)下藥物使用存在明顯優(yōu)勢(shì)。

鑒于侵襲性真菌感染在重癥監(jiān)護(hù)病房是一種嚴(yán)重危害患者的感染類型，早期識(shí)別、診斷和處理顯得尤為重要[13-14]。迄今已有的研究尚缺乏成熟、準(zhǔn)確的評(píng)估手段能早期發(fā)現(xiàn)本癥。因此，對(duì)有關(guān)基因影響因素進(jìn)行篩選、精確度量其評(píng)定價(jià)值、進(jìn)而構(gòu)建可應(yīng)用于臨床的、簡便實(shí)用的預(yù)測模型就顯得尤為必要，這不僅能減輕相關(guān)患者的疾病痛苦、也對(duì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、合理利用醫(yī)療資源頗有裨益，而本院為北京東部地區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，每年對(duì)大量創(chuàng)傷和各型術(shù)后以及各種急危重癥患者進(jìn)行救治，其中，還有大量細(xì)菌真菌感染病例，故在基因?qū)用嫔嫌卸喾N基因診斷伏立康唑敏感性不同，故產(chǎn)生多種不同的治療效果。

綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性檢測對(duì)應(yīng)用伏立康唑抗真菌治療，在提高藥物療效，降低藥物不良反應(yīng)，減少患者住院時(shí)間及花費(fèi)，指導(dǎo)侵襲性真菌感染重癥患者抗真菌藥物的合理使用中，具有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

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