霧化吸入阿米卡星對治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效觀察

付黎明 朱 平

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院急診科，洛陽 471009)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是于醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎性反應，隨年齡增長，發(fā)病率和病死率逐漸升高[1]，≥65歲老年重癥SCAP是急診重癥監(jiān)護病房(emergency intensive care unit，EICU)常見急危重癥。高齡或合并基礎(chǔ)疾病的CAP患者感染大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌甚至多重耐藥菌的可能性較大[1-3]。氨基糖苷類、碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑及呼吸喹諾酮等抗菌藥物敏感性相對較高[4]，聯(lián)合使用氨基糖苷類常能取得較好療效[5]。但老年患者腎臟儲備功能較差，氨基糖苷類靜脈應用腎毒性及耳毒性風險較大，常因顧慮其不良反應不被臨床醫(yī)生選用。2015年1月至2016年12月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院EICU收住的老年SCAP 患者106例，其中53例常規(guī)治療，53例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿米卡星霧化吸入，觀察阿米卡星霧化吸入治療老年SCAP的有效性和安全性，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

共入選老年SCAP患者106例，其中男性63例，女性43例。入選標準：①年齡≥65歲；②符合SCAP的診斷標準[6-7]；③預期生存期≥3 d；④排除本次發(fā)病病程中使用過氨基糖苷類抗生素、對氨基糖苷類抗生素過敏及腎功能不全(血清肌酐清除率≤80 mL/min)的患者。分為常規(guī)治療組和霧化治療組各53例，本研究符合倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得家屬或患者知情同意。兩組年齡、性別、入院臨床肺部感染評分(Clinical Pulmonary Infection Evaluation，CPIS)及急性生理與慢性健康狀況評分(Acute Physical and Chronic Health Scores Ⅱ，APACHE Ⅱ)差異無統(tǒng)計學意義(表1)。兩組基礎(chǔ)疾病分析差異無統(tǒng)計學意義(表2)。霧化組病原學陽性25例，其中肺炎克雷伯菌10株，銅綠假單胞菌4株，大腸埃希菌4株，鮑曼不動桿菌3株，其他4株(金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌各1株)；對照組病原學陽性23例，其中肺炎克雷伯菌8株，銅綠假單胞菌5株，大腸埃希菌3株，鮑曼不動桿菌3株，其他4株(金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌各1株)；兩組病原學構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.394，P>0.05)。兩組病原學對阿米卡星的敏感性分別為84%與82.61%，差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療

①有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣及氧療；②纖維支氣管鏡吸痰灌洗或下呼吸道抽吸留取病原學標本及其他感染相關(guān)指標；③經(jīng)驗性及目標性抗感染治療；④胸部CT及DR影像學檢查；⑤解痙平喘祛痰治療；⑥營養(yǎng)支持及其他對癥支持治療。

ItemAtomization group(n=53)Control group(n=53)t/χ2PAge/a 73.28±4.3473.58±4.42-0.3550.724Gender(male/female)31/2232/210.0390.843CPIS10.60±0.8810.64±1.02-0.2030.839APACHE Ⅱ31.79±4.8432.74±3.74-1.1230.264

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表2 兩組患者基礎(chǔ)疾病情況比較Tab.2 Basic disease of two groups n(%)

Other included patients with previous health and other basic diseases.

表3 兩組患者病原學對阿米卡星敏感性分析Tab.3 Sensitivity to Amikacin of etiology in two groups

1.2.2 霧化組治療

在對照組基礎(chǔ)上，霧化吸入硫酸阿米卡星注射液400 mg，每天1次，連用7 d[8]。

1.2.3 儀器設(shè)備

霧化吸入使用江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司403C壓縮空氣式霧化器或呼吸機噴射霧化裝置。

1.3 療效評價指標

比較兩組細菌清除率，第7天CPIS評分[9]、追蹤第28天臨床治愈率和病死率，分析兩組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間及不良反應。療效判定[10]：顯效為體溫正常，糾正呼吸衰竭，撤離呼吸機，病原菌清除，胸部CT肺部炎性病灶吸收≥50%；有效為體溫有所下降，病原菌部分清除，呼吸衰竭改善，胸部CT肺部炎性滲出病灶吸收<50%；無效為無好轉(zhuǎn)、病情加重或死亡，體溫未降或升高，病原菌未清除，呼吸衰竭無改善或加重，胸部CT肺部炎性病灶擴大?？傆行?顯效率 + 有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時間、住ICU時間、住院天數(shù)、抗生素使用時間比較

與對照組相比，霧化組機械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間分析Tab.4 Analysis of mechanical ventilation time, ICU time, hospitalization days and antibiotic use time (d)

ICU:intensive care unit.

2.2 兩組患者CPIS評分、APACHEⅡ評分、病原學陽性率、病原學清除率、總有效率及病死率比較

霧化組第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分較對照組及入院時減低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。兩組病原學陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，霧化組病原學清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表6。霧化組28 d顯效28例(52.83%)，有效15例(28.30%)，無效10例(18.87%)，總有效率為81.13%(43/53)；對照組顯效20例(37.74%)，有效13例(24.53%)，無效20例(37.74%)，總有效率為62.26%(33/53)；霧化組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。霧化組28 d病死率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表6。

表5 兩組患者入院及第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分比較Tab.5 CPIS and APACHEⅡ of hospitalization day 1 and hospitalization day 7 of two groups

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表6 兩組患者病原學陽性率、細菌清除率、總有效率、病死率Tab.6 Etiology positive rate， bacterial clearance rate, total efficiency and fatality rate of two groups n(%)

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

霧化組急性腎損傷發(fā)生率、聽力損傷發(fā)生率、與霧化吸入相關(guān)氣道痙攣發(fā)生率分別為7.55%(4/53)、1.87%(1/53)、9.43%(5/53)，對照組分別為5.66%(3/53)、0、5.66%(3/53)。兩組常見不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

SCAP是最常見的感染性疾病之一，SCAP恰當?shù)目垢腥局委熀秃粑С质歉纳破漕A后的重要手段，霧化、體位引流、胸部物理治療也是治療SCAP的方法[11]。老年患者多合并心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，老年SCAP患者腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌感染風險增加；尤其是既往罹患結(jié)構(gòu)性肺疾病或反復因肺部感染住院行抗感染治療的患者上述細菌感染或定植的概率較大，近期曾使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物的患者病原學為多重耐藥菌的風險增加[12-13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染在老年有基礎(chǔ)疾病SCAP中占有較高比重，藥物敏感試驗提示阿米卡星敏感性較高。因此對于肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌等容易引起肺組織壞死的細菌導致的老年SCAP患者，經(jīng)驗性抗感染治療建議選擇頭霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨基糖苷類、碳青霉稀類抗生素[14]，抗菌藥物療程較輕中度CAP延長，往往需要15～21 d[15]，靜脈長時間使用抗菌藥物帶來的不良反應不容忽視。

霧化療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，通過霧化裝置將藥液轉(zhuǎn)化成直徑1～5 μm的微粒直接作用于肺泡，提高局部藥物濃度，更適用于氣道黏膜充血水腫，病灶處壞死血運不良，靜脈抗生素難以完全到達病灶發(fā)揮理想的抗感染效果的SCAP患者[16]。臨床上用于霧化的抗菌藥物有氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類和抗真菌藥物，阿米卡星為濃度依賴性藥物，組織穿透力低，殺菌療效隨藥物濃度升高，藥物峰濃度越高療效越好[17]。但老年SCAP患者合并急慢性腎功能不全風險增加，腎臟儲備功能降低，靜脈使用氨基糖苷類發(fā)生腎、耳毒性風險較高。有研究[18]顯示，阿米卡星霧化吸入氣道分泌物中濃度很高，峰值可達常見革蘭陰性菌耐藥折點10倍以上，但血清中阿米卡星濃度遠低于引起腎毒性的5 μg/mL。對于老年SCAP患者，病原學提示對阿米卡星敏感，是一種很好的給藥途徑和方法。CPIS評分從臨床、影像、檢驗及病原學等方面對肺部感染的嚴重程度進行評估，分值越高，肺部感染越嚴重，預后越差；APACHE Ⅱ評分應用于重癥患者病情嚴重程度分層、療效及預后評估，分值越高病情越嚴重，預后越差[19]。霧化組機械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間均明顯縮短，第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分較對照組及入院時明顯減低，治療總有效率較對照組增加18.87%，病死率下降11.32%。兩組不良反應發(fā)生率均較低，差異亦無統(tǒng)計學意義。

需要注意的是霧化吸入前應盡可能清除氣道分泌物和痰液，消除肺不張，指導患者慢而深的呼吸，利于氣溶膠在肺泡沉積，達到更好的霧化效果[20]。機械通氣狀態(tài)使用霧化將霧化器連接在吸氣管道遠離人工氣道位置，以減少氣溶膠損耗[21]。本研究使用硫酸阿米卡星注射劑，若能使用霧化專用劑型將達到更好的療效，降低氣道痙攣發(fā)生率。 綜上所述，霧化吸入阿米卡星治療老年SCAP患者安全有效，尤其適用于病原學及藥敏試驗對阿米卡星敏感的老年SCAP患者。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

[2] 趙春江,張菲菲,王占偉,等.2012年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22.

[3] von Baum H, Welte T, Marre R, et al. Community-acquired pneumonia through enterobacteriaceae and pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and predictors[J]. Eur Res J, 2010, 35(3):598-605.

[4] 陳旭巖,于學忠,沈洪,等.北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查[J].中國急救醫(yī)學,2013,33(6):511-515.

[5] 彭松,張琳,周樹生,等.社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎致病菌體外耐藥性分析[J].中華疾病控制雜志,2014,18(9):851-854.

[6] Salih W, Schembri S, Chalmers J D. Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data[J]. Eur Respir J, 2014, 43(3):842-851.

[7] 韓立紅,祝坤.PCT和CPIS對老年CAP預后的評估價值[J].臨床肺科雜志,2014,19(4):673-675.

[8] 童凱.霧化吸入阿米卡星治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效和安全性[J].臨床肺科雜志,2016,21(10):1862-1864,1865.

[9] 魯炳懷,時琰麗,李雪清,等.血清降鈣素原在診斷老年肺部感染中的臨床價值[J].首都醫(yī)科大學學報,2014,35(4):456-462.

[10] 李虎,楊春輝,薛楊勇,等.霧化吸入阿米卡星治療銅綠假單胞菌引起的呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2016,22(5):335-337.

[11] Menéndez R, Torres A, Rodriguez de Castro F, et al. Reaching stability in community-acquired oneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients[J]. Clin Infect Dise, 2004, 39(12):1783-1790.

[12] 趙文艷,陳穎,呂治,等.口腔干預措施預防老年醫(yī)院獲得性肺炎的臨床研究[J].首都醫(yī)科大學學報,2013,34(4):582-586.

[13] 范穎楠，馮筑生，尹文.社區(qū)獲得性肺炎臨床研究進展[J].臨床誤診誤治，2015,28(6):101-104.

[14] Owens R C Jr, Ambrose P G. Antimicrobial stewardship and the role of pharmacokinetics-pharmacodynamics in the modern antibiotic era[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2007, 57(3 Suppl):77-83.

[15] 馬明遠,徐杰,于娜,等.綜合ICU內(nèi)鮑曼不動桿菌的耐藥性和相關(guān)因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學,2013,25(11):686-689.

[16] 單凱,賈東梅,郭偉.卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志,2015,24(12):1346-1348.

[17] 牟照紅,張家麗,許輝.霧化吸入阿米卡星治療多重耐藥銅綠假單胞菌呼吸機相關(guān)肺炎效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2015,12(27):165-168.

[18] 邱春華,邢顏平,劉翠,等.阿米卡星不同給藥方式治療呼吸機相關(guān)性肺炎療效觀察[J].人民軍醫(yī),2014,57(5):517-518.

[19] 李漪，侯俊，黃銳，等.A-DROP評分和CURB-65評分量表對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷意義[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，18(7)：1146-1149.

[20] 楊春輝,李虎,薛楊勇,等.霧化吸入阿米卡星氣道分泌物及血藥動力學特點[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(3):165-167.

[21] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2016,96(34):2696-2708.